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1、神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉Anesthesia for neurosurgery内内 容容前言前言麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理教学目的与要求教学目的与要求(Teaching objects and requirements)1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。影响。2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅
2、内高压的预防和处理。高压的预防和处理。3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。定。4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5.了解常见神经外科手术的麻醉处理。了解常见神经外科手术的麻醉处理。前前 言言生命中枢生命中枢 center of life手术部位手术部位 site of operation麻醉部位麻醉部位 site of anesthesia颅内高压颅内高压 intracranial hypertension 手术野小手术野小 small visual field for operation 血运丰富血运丰富 abundance
3、of blood flow止血困难止血困难 difficult hemostasis1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP生理学基础 base on physiology麻醉的影响 effect of anesthesia1.1.1脑血流量脑血流量(cerebral blood flow,CBF)-高血流高血流（1）比例：脑重量占全身）比例：脑重量占全身2%，CBF占全占全身身1215%。（2）量：）量：5070ml/100g.min（3）动力：脑灌注压）动力：脑灌注压CPP=MAP-ICP
4、1.1生理学基础生理学基础base on physiology（4）脑血流调节）脑血流调节Regulation of CBF脑血流自动调节脑血流自动调节 autoregulation of CBF MAP50150mmHg；颅内压（颅内压（intracranial pressure,ICP）3040mmHg,CBF下降；下降；化学调节：缺氧和化学调节：缺氧和PaCO2升高，升高，CBF升高。升高。1.1.2脑代谢脑代谢 cerebral metabolism，CM 耗氧量：占全身耗氧量：占全身20%3ml/100g.min高代谢高代谢氧和能量储备不足。氧和能量储备不足。1.1.3颅内压颅内压
5、intracranial pressure，ICP平卧平卧ICP：515mmHg (70200mmH2O)颅内容物（颅内容物（intracranial contents）：）：脑组织脑组织 brain tissue CSF blood fluid颅内容积变化颅内容积变化5%，ICP发生剧烈变化。发生剧烈变化。影响影响ICP的其它因素的其它因素（1）PaCO2：25100mmHg，成比例；，成比例；（2）PaO2：40mmHg（1）颅内因素）颅内因素 颅内占位性病变颅内占位性病变 脑组织体积增加脑组织体积增加 CSF循环障碍循环障碍 2.2颅内高压的常见原因颅内高压的常见原因（2）颅外因素）颅外
6、因素颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷脑血液量或脑血液量或V压持续增加：如颅内压持续增加：如颅内A-V畸形，畸形，恶性高血压，输血输液过量恶性高血压，输血输液过量胸、腹压增加胸、腹压增加其他：头低位、缺其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉蓄积、部分麻醉药药 缺氧、二氧化碳蓄积。缺氧、二氧化碳蓄积。典型表现：典型表现：头痛头痛headache、(喷射性喷射性)呕吐呕吐vomiting、视神经乳头水肿视神经乳头水肿papilledema 其它：其它：神志改变神志改变 瞳孔扩大瞳孔扩大 心动过缓、血压升高、呼吸变慢心动过缓、血压升高、呼吸变慢 2.3颅内高压的颅内高压的表
7、现表现manifestation of intracranial hypertension（1）降颅压的基本原则）降颅压的基本原则（2）药物降颅压）药物降颅压利尿剂和液体管理利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid 皮质激素皮质激素 corticosteroid 高张液体高张液体hyperbaric fluid脑血管收缩药脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor 2.4颅高压的处理颅高压的处理Treatments of intracranial hypertension 利尿剂利尿剂diuretics 渗透性利尿剂渗透性利尿剂：20
8、%甘露醇甘露醇0.25-1.0g/kg；利尿剂利尿剂：速尿，：速尿，20mg iv；人体白蛋白人体白蛋白：20%人体白蛋白人体白蛋白20-40ml，与利尿药交替使用。，与利尿药交替使用。（3）生理性降颅压措施）生理性降颅压措施过度通气过度通气 hyperventilation PaCO225-30mmHg,1hr.降低脑温降低脑温 cerebral hypothermia 3235 脑脊液引流脑脊液引流CSF drainage体位体位 positioning 3.麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备Preoperative evaluation and preparation术前估计术前估计麻醉方
9、案的确定麻醉方案的确定麻醉药麻醉药神经系统检查神经系统检查 水电解质水电解质 全身状况全身状况 术前用药术前用药3.1术前估计术前估计Preoperative evaluation 3.2 麻醉选择麻醉选择3.2.1 麻醉选择依据麻醉选择依据病变部位病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。手术复杂难度手术复杂难度difficulty of procedure：控：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。病人情况病人情况patients condition：昏
10、迷状态，：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。管内插管。（1）理想的麻醉药物应具有）理想的麻醉药物应具有：诱导快和苏醒快，无残余作用；诱导快和苏醒快，无残余作用；镇痛强、无术中知晓；镇痛强、无术中知晓；能降低颅内压、脑代谢能降低颅内压、脑代谢；不破坏不破坏BBB；不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应和脑血流；的反应和脑血流；对呼吸和循环影响小。对呼吸和循环影响小。3.2.2麻醉药麻醉药anesthetics（2）吸入麻醉药吸入麻醉药Inhalational anesthetics 吸入麻醉药都增加CBF、ICP和降低CMR02。其
11、中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚作用最弱。神经外科麻醉时吸入麻醉药的选择：可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚，可选用氧化亚氮、七氟醚、异氟醚和地氟醚，尽量不用氟烷和安氟醚，有气脑的病人慎用尽量不用氟烷和安氟醚，有气脑的病人慎用氧化亚氮。氧化亚氮。吸入麻醉药的浓度：控制在控制在1MAC左右左右（复合麻醉）。（复合麻醉）。（3）静脉麻醉药）静脉麻醉药Intravenous anesthetics 除氯安酮以外，其它所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和ICP。常用静脉麻醉药常用静脉麻醉药：硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定和依托眯脂
12、。（4）麻醉性镇痛药）麻醉性镇痛药 Narcotics 吗啡吗啡Morphine和哌替啶和哌替啶pethidine芬太尼fentanyl阿芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼：起效快、药效强、起效快、药效强、毒性低、安全范围广。毒性低、安全范围广。（5）局部麻醉药 Local anesthetics 普鲁卡因procaine和利多卡因lidocaine静脉麻醉临床上已少用。（6）肌肉松弛药）肌肉松弛药 muscle relaxants 肌松药不能通过肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。，对脑血管无直接作用。但肌松药可降低但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而和静脉回流阻力，从而ICP下降，但若肌
13、肉松弛中患者血压升高，可进一下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的步增加颅压高的患者的ICP。应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增加加CBF。4.常用的神经外科麻醉方法常用的神经外科麻醉方法（1）全身麻醉）全身麻醉general anesthesia（2）唤醒麻醉）唤醒麻醉awake anesthesia（3）局部麻醉）局部麻醉local anesthesia（1）全身麻醉）全身麻醉general anesthesia 气管插管全身麻醉是神经外科最常用的麻醉方法，并且大多使用肌肉松弛药和控制呼吸。可以选用全凭静脉麻醉或静吸复合麻
14、醉。麻醉诱导麻醉诱导induction of anesthesia和气管插管和气管插管endotracheal intubation麻醉维持麻醉维持maintenance of anesthesia：吸入维持吸入维持：11.3MAC的异氟醚、七氟醚等，1MAC对神经外科手术比较适当，癫痫患者避免吸入安氟醚。TIVA：镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药等复合应用。静吸复合静吸复合：低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与静脉镇静催眠药及镇痛药复合。目标控制输注即目标控制输注即TCI麻醉苏醒麻醉苏醒emergerce from anesthesia力求平稳力求平稳 异丙酚静脉麻醉的苏醒快
15、而且稳定，尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV，手术结束时可应用格拉司琼等镇吐药物。必要时拮抗肌松。唤醒麻醉的概念和意义唤醒麻醉的概念和意义唤醒麻醉常用麻醉药药物唤醒麻醉常用麻醉药药物（2 2）唤醒麻醉）唤醒麻醉 awake anesthesiaawake anesthesia唤醒麻醉的实施唤醒麻醉的实施（3 3）局部麻醉：）局部麻醉：控制颅内压控制颅内压 呼吸管理呼吸管理 控制性降压和低温控制性降压和低温输血输液输血输液特殊体位特殊体位监测监测 5、颅脑手术麻醉的注意事项、颅脑手术麻醉的注意事项5.1 呼吸管理呼吸管理控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸；控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸
16、；避免缺避免缺O2、CO2储留；储留；正确把握过度通气的时机、时限和正确把握过度通气的时机、时限和程度。程度。5.2控制性降压控制性降压induced hypotension关键：保证脑灌注。关键：保证脑灌注。把握降压的幅度和时限。把握降压的幅度和时限。CPP=MAP-ICP，关于，关于CPP的具体数值有的具体数值有争议，较多为争议，较多为70mmHg，特别是脑外伤。，特别是脑外伤。关键操作结束后，停止控制性降压并将血关键操作结束后，停止控制性降压并将血压升至正常。压升至正常。5.3 液体管理液体管理Fluid management（1）根据丢失量和血压、）根据丢失量和血压、CVP、尿量等调、尿量等调整液体或血的种类和速度。整液体或血的种类和速度。（2）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较“干干”的环境。的环境。（3）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。（4）晶体液和胶体液的比例约为）晶体液和胶体液的比例约为1:1。5.4 监测监测monitoring常规监测常规监测；。（1）颅脑损伤）颅脑损伤(head injury
