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特种设备作业人员复审申请表（示范文本）申请人姓名李四性别男照片文化程度高中邮政编码XXXXXX通信地址北京市朝阳区XX路X号身份证号110108xxxxxxxxxxxx联系电话010-XXXXXXXX申请复审作业种类电梯申请复审作业项目类别、级别：司机证书编号TS6EBJSXXXXX发证日期2005年8月是否申请延长下次复审期限：口是口否是否委托考试机构办理复审手续：口是否用人单位北京XX电梯公司单位联系人王五单位地址北京市朝阳区XX路X号联系电话010-XXXXXXXX工作简历2005年1月2007年5月北京XX电梯公司培训情况2005年7月北京XX电梯公司电梯知识和安全教育2006年5月北京XX电梯公司电梯事故案例教育2007年4月北京XX电梯公司电梯知识培训用人单位意见（注）李四同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。（公章）2007年4月20日复审材料特种设备作业人员证（原件）口其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：李四日期：2007.4.20注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
