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1、鼻腔炎症性疾病诊疗规范鼻腔直接与外界相通，易受有害因素得攻击，因此在鼻科临床中，鼻腔炎症性疾病是最为常见的一类疾病。这类疾病发病因素复杂，可分为生物性(病原微生物)、药物性、代谢性、医源性等，有的病因至今不明。急性鼻炎即通常所说的伤风感冒，发病率非常高，是本章主要介绍的疾病，各个年龄组均可发生，尤以幼儿最为好发。慢性鼻炎也是很常见的疾病，常被忽视，但可影响生活质量。第一节急性鼻炎急性鼻炎(acuterhinitis)俗称“伤风”，“感冒”但感冒有别于流感,故又称为普通感冒。系由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎症，常波及鼻窦或咽喉部,传染性强。多发于冬秋季以及季节交替之时。【病因】各种上呼吸道病毒均可
2、引起本病，最常见的有鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒和副流感病毒等。主要传播途径是飞沫直接吸入，其次被污染的食品或物体也可从鼻腔或咽部进入体内而致病。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染。由于各种病毒的特点不一样，因此发病常无一定规律，而且临床表现的程度也各有所不同。常见诱因有：1 .全身因素：受凉，疲劳，营养不良，维生素缺乏，各种全身慢性疾病等均可导致机体免疫功能和抵抗力下降，诱发本病。2 .局部因素：鼻腔及邻近部位的慢性病变，如鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大和慢性扁桃体炎等，均可影响鼻腔功能和通气引流，鼻腔粘膜纤毛运动发生隙碍，病原体易于局部存留。【病理】病变初期，血管收
3、缩，局部缺血，分泌减少。继之血管扩张，分泌增加，造成粘膜水肿。而粘膜水肿使得鼻腔粘膜纤毛运动功能发生障碍，病原体易于存留，出现炎性反应，初为单核白细胞以及少量吞噬细胞，继而多形白细胞逐渐增多。分泌物也由初期的水样，变成粘液性，如果合并细菌感染，逐渐变成脓性。【临床表现】潜伏期14d,不同的病毒潜伏期有所不同。鼻病毒的潜伏期较短，腺病毒、副流感病毒较长。早期症状多为鼻腔和鼻咽部出现鼻痒、刺激感、异物感或烧灼感（急性鼻交感刺激综合征）。自觉鼻腔干燥。有时还会出现结膜的搔痒刺激感（如腺病毒感染时）。然后出现疲劳、头痛、畏寒、食欲不振等全身症状。继之出现逐渐加重的鼻塞，夜间较为明显，打喷嚏，头痛。鼻涕
4、增多，初为水样，后变为粘脓性。说话有闭塞性鼻音。儿童还可以发生鼻出血。此时全身症状最重。一般在12周内，各种症状渐减轻，消失。如果合并细菌感染，则出现脓涕，病情延期不愈。检查可见：初期鼻粘膜广泛充血、干燥，以后鼻粘膜肿胀，总鼻道或鼻底有水样、粘液样或粘脓性分泌物，咽部粘膜亦常有充血。【诊断】依照患者病史及鼻部检查，确诊不难，但应注意是否为急性传染病的前驱症状，即症状性急性鼻炎相鉴别。【鉴别诊断】许多急性传染病如流感、麻疹等，常有症状性急性鼻炎的表现。鉴别诊断主要根据病史、以及全身情况。1.流感：全身症状很重，常有高热、全身不适，易发生衰竭。2 .麻疹：同时有眼红、流泪、全身发疹等伴随症状。【并
5、发症】急性鼻炎可因感染直接蔓延，或因不适当的揖鼻，使感染向邻近器官扩散，产生多种并发症：急性鼻窦炎，其中以筛窦炎和上颌窦炎多见。中耳炎。鼻咽炎、咽炎、喉炎、气管及支气管炎、肺炎。泪囊炎、结膜炎，但较为少见。【治疗】病毒感染尚无简单有效的治疗方法。但呼吸道病毒感染常有自限性，因此病毒感染引起的急性鼻炎，主要是对症及预防并发症。应多饮热水，清淡饮食，注意休息。1 抗病毒药物：早期应用，常用的有：病毒哇，吗咻服，金刚烷胺等。2 减轻发热、头痛等全身症状，可用：复方阿司匹林12片，3次/d；阿司匹林0.30.5g,3次/d。清热解毒冲剂12包，3次/d；板兰根冲剂12包，3次d3 局部治疗:血管收缩剂
6、滴鼻，如1%麻黄素液或0.05%羟甲理咻,0.050.1%丁茉睫咻滴鼻液以利鼻腔通气引流。后者作用时间较长，可达78h。小儿宜用0.5%麻黄素液。使用减充血滴鼻液的时间不宜超过IOd,以免形成药物性鼻炎。干扰素（-interferon）鼻部应用虽可减少鼻病毒的复制，但并不能影响病程，其作用有限。第二节慢性鼻炎慢性鼻炎（chronicrhinitis）是鼻粘膜及粘膜下层的慢性炎症。主要特点是鼻腔粘膜肿胀，分泌物增加。病程持续数月以上或反复发作，迁延不愈，常无明确的致病微生物感染。一般分为慢性单纯性鼻炎（chronicsimplerhinitis）和慢性肥厚性鼻炎（ChroniChypertrop
7、hicrhinitis）两种类型。二者病因基本相同，后者多由前者发展而来,组织病理学上没有绝对的界限,常有过度型存在。但临床表现以及治疗方法有所不同。慢性鼻炎患者常伴有不同程度的鼻窦炎。【病因】致病因素主要有:全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。1.全身因素：（1）慢性鼻炎可以是一些全身疾病的局部表现，如贫血、结核、糖尿病、风湿病以及慢性心、肝、肾疾病等，均可引起鼻粘膜长期瘀血或反射性充血。（2）营养不良，维生素A、C缺乏，烟酒过度等，可使鼻粘膜血管舒缩功能发生障碍，或粘膜肥厚，腺体萎缩。（3）内分泌失调，如甲状腺功能低下可引起鼻粘膜水肿；青春期、月经期和妊娠期鼻粘膜即可发生充血、肿胀，
8、少数可引起鼻粘膜肥厚。（4）免疫功能障碍:全身免疫功能障碍可以是先天性的，如Y-球蛋白缺乏；也可以是后天性的，如艾滋病、器官移植或肿瘤病人长期使用免疫抑制剂。局部免疫功能障碍如缺乏分泌性IgA都可以造成上呼吸道反复的感染。2 .局部因素：（1）急性鼻炎的反复发作或治疗不彻底，变为慢性鼻炎。（2）鼻腔或鼻窦慢性炎症，可使鼻粘膜长期受到脓性分泌物的刺激，促使慢性鼻炎发生。（3）鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、异物、肿瘤妨碍鼻腔通气引流，使得病原体容易局部存留，以致易反复发生炎症。（4）长期滴用血管收缩剂，引起粘膜血管舒缩功能障碍，长期血管扩张，组织间隙水肿、粘膜肿胀、纤维结缔组织增生或鳞状上皮化生，严重影响
9、纤毛系统的形态和功能，最终导致药物性鼻炎。（5）粘膜纤毛功能、结构异常或出现分泌功能障碍也容易发生慢性鼻炎。3 .职业和环境因素：职业或生活环境中长期吸入各种粉尘，如煤、岩石、水泥、面粉、石灰等可损伤鼻粘膜纤毛功能。各种化学物质及刺激性气体（如二氧化硫、甲醛及酒精等）均可引起慢性鼻炎。环境温度和湿度的急剧变化也可导致本病。一、慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎（chronicsimplerhinitis）是一种以鼻粘膜肿胀、分泌物增多为主要症状的慢性炎症。【病理】鼻腔、鼻窦的组织病理学检查有其不同于其它部位的特殊之处:年龄因素的影响：新生儿没有淋巴细胞;随着年龄的增长,肥大细胞逐渐减少。鼻腔、鼻窦不
10、同的部位有着不同的组织结构，神经、血管、腺体的密度各不相同。由于神经血管功能紊乱，鼻粘膜深层动、静脉慢性扩张，鼻甲出现肿胀。但浅层血管没有明显扩张，因此鼻粘膜充血可以不明显。血管和腺体周围有淋巴细胞与浆细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌物增多，但粘膜组织无明显增生。【临床表现】鼻塞、鼻涕增多为主要症状，还可伴有嗅觉减退、闭塞性鼻音、鼻根部不适，头痛等症状。鼻塞的特点是间歇性和交替性。间歇性：白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，唾眠、寒冷、静坐时加重。运动时，全身自主神经兴奋，鼻粘膜血管收缩，鼻塞减轻。交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时居上侧通气较好，下侧较重。可能与平卧时颈内静脉压升高有关。侧卧后，下侧
11、鼻腔出现鼻塞，可能与肩臂的自主神经反射有关。鼻分泌物主要为粘膜腺体的分泌物，因含有多量粘蛋白（mucin）多为粘液性，继发感染后可为粘脓性或脓性。鼻涕可向后经后鼻孔流到咽喉部，引起咽喉部不适，出现多“痰”及咳嗽。在小儿，鼻涕长期刺激可引起鼻前庭炎、湿疹等。检查可见双侧下鼻甲肿胀，不能看清鼻腔内的其它结构。鼻粘膜呈淡红色,可以没有明显的充血。下鼻甲表面光滑，湿润，粘膜柔软而富有弹性，用探针轻压呈凹陷，移开后立即恢复。鼻粘膜对血管收缩剂敏感，滴用后下鼻甲肿胀迅速消退。鼻底、下鼻道或总鼻道内有粘稠的粘液性鼻涕聚集，总鼻道内还常有粘液丝牵挂。【诊断】依照患者病史及鼻部检查，确诊不难，但应注意与其他类型
12、的慢性鼻炎相鉴别。【治疗】L消除致病因素是关键。积极治疗全身疾病;矫正鼻腔畸形,如鼻中隔偏曲，结构性鼻炎等;加强身体锻炼,提高机体免疫力;注意培养良好的心理卫生习惯，避免过度疲劳。有免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者，尽量避免出入人群密集场所，并注意戴口罩。2.局部治疗：（1）血管收缩剂滴鼻：0.5%l%麻黄素液，或0.05%羟甲理琳，每日12次，或者只在有明显鼻塞症状是使用。注意此类药物长期使用可引起药物性鼻炎，因此一般不宜超过7do儿童最好不用或短期使用浓度较低的此类药物。盐酸奈噪麻（滴鼻净）应禁止使用。（2）局部糖皮质激素鼻喷剂：最常使用的鼻内抗炎一线药物。（3）微波或超短波可以改善鼻腔的血
13、液循环，改善症状。二、慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎（ChrOniChypertrophicrhinitis）是以粘膜、粘膜下，甚至骨质限局性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。【病理】早期表现为粘膜固有层动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉和淋巴管回流受阻，通透性增高，出现粘膜固有层水肿，继而纤维组织增生，粘膜肥厚病变累及骨膜可发生下鼻甲骨质增殖肥大。病变持续发展，纤维组织增生压迫，引起血循环障碍，形成限局性水肿，息肉样变。粘膜上皮纤毛脱落,变成假复层立方上皮。鼻腔不同的地方,粘膜增厚的程度不同，通常下鼻甲最重。中鼻甲前端和鼻中隔也可出现类似变化。【临床表现】主要有以下症
14、状：L鼻塞：较重，多为持续性。出现闭塞性鼻音，嗅觉减退。鼻涕不多，为粘液性或粘脓性。2 .如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。3 .长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。4 .头痛、头昏、失眠、精神萎靡等。如果中鼻甲肥大压迫鼻中隔，可刺激筛前神经(三叉神经的分支)，引起三叉神经痛。用1%地卡因麻醉嗅裂粘膜后，疼痛可缓解，称为“筛前神经综合征(Charlinsyndrome)”。需要行中隔纠正术或中鼻甲部分切除术。鼻腔检查可见鼻粘膜增生，肥厚，呈暗红和淡紫红色。下鼻甲肿大，堵塞鼻腔，表面不平，呈结节状和桑松状。触诊有硬实感
15、，不易出现凹陷，或出现凹陷不易恢复。对1%麻黄素的收缩反应差。鼻底或下鼻道内可见粘涕或粘脓涕。【诊断】根据症状、鼻镜检查及鼻粘膜对麻黄素等药物反应不良，诊断多无困难。但应注意与结构性鼻炎(StrUCtUralrhinitis)的鉴别。结构性鼻炎即鼻腔存在一种或几种鼻腔结构的形态或解剖异常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲反向弯曲及下鼻甲内展等结构异常，引起鼻腔通气及功能异常。临床常可看到鼻中隔一侧明显偏曲，另一侧下鼻甲出现代偿性肥大；下鼻甲萎缩，常可见中鼻甲代偿性肥大等情况。因此，对于慢性鼻炎的诊断和治疗，应仔细检查，正确判定引起症状的主要病变部位，才能获得较好的治疗效果。【治疗】用于治疗慢性单纯性鼻炎的
16、方法均可用于治疗早期的肥厚性鼻炎。1.下鼻甲粘膜下硬化剂注射：适用于早期肥厚性鼻炎，常用药物有50%葡萄糖，80%甘油，5%鱼肝油酸钠或5%石炭酸甘油等。表面麻醉后，将注射针自下鼻甲前端向后刺入粘膜下，接近下鼻甲后端时，回抽无血后推注药液，边推药边缓慢退出，注射量Irnl左右。1次/周，3次为一疗程。注意全身慢性疾病如动脉硬化、高血压、严重的心脏病患者。不能采用此方法。2 .下鼻甲激光、电凝、射频消融术：局部麻醉后，用针形电极自下鼻甲前端刺入，沿粘膜下刺达后端，打开高频电凝开关，边退针边凝固。肥厚严重处，持续凝固时间稍长。依同法可用YAG激光行粘膜下照射。还可用COz激光直接凝固、气化肥厚的粘膜。也可用射频消融的方法缩小下鼻甲。3 .手术治疗：对于药物及其他治疗无效者，可行手术治
