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1、针刺伤和锐器伤上报表当事人：发生日期：年月日发生时间：时分本人联系电话（手机）：1、事故发生科室：2、本人工作科室：3、工作类型（职称）：二4、事故发生地点：一5、可否识别病人源：口是口否口未知血友病 口静脉吸毒者其他6、病人源是否属高危人群：口血制品接受者肝转氨酶升高口性病口血液透析否 口未知口不适用无污染口未知7、是否为器械的初始用户：口是8、器械是否受污染：口受污染9、器械的初始用途：1.不知/不适用口2.肌肉/皮下注射口3.肝素封管或生理盐水冲洗口4.静脉注射口5.连接静脉输液器口6.开始静脉输液和肝素封管口7.抽取静脉血血样口8.抽取动脉血血样口9.获取体液或组织样品口IO.指尖/脚
2、跟采血口IL缝合口12.切割口13.电凝口14.钻孔口15.输入样品或药物口16.放置动脉/中心导管口17.其他10、损伤发生于:1.器械使用前口2.器械使用中口3.多步骤使用过程中各步骤之间4.拆卸器械或设备口5.准备再次使用可再用器材口6.用过的针头重新套帽7.从橡皮或其他阻体中拔出针头口8.使用后，处理前口9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤口10.将器械放入锐器收集器中时IL被锐器收集器中伸出的己处理的锐器损伤口12.锐器收集器被锐器穿破13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤口14.管制病人15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤口16.其他II、引
3、起损伤的器械名称:12、损伤部位:中度皮肤刺穿，有出血其他无手套 口其他惯用左手口其他13、损伤程度：口表面-少量出血或无出血 严重的-深度刺入/切割，大量出血14、被穿透：口单副手套口双副手套15、医护工作者的习惯用手：口惯用右手16、描述发生损伤的情况:17、处理流程：口符合要求口不符合要求口未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：口已检测，已知源口未能检测，已知源口未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：口乙肝口丙肝口HIV口梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HlV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗: AZT3TC未知口ddCIDC其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次口二次口三次口未接种口不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论:记录人签字:
