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大连市城镇未成年居民亡故抚恤金委托申请单本人，身份证号，为被保险人的（父母、配偶、子女）。因被保险人身故，现申请办理抚恤金领取事宜。所办事宜被保险人的其他第一顺位继承人均已知晓并同意，委托本人代为办理和领取。由此产生的一切纠纷由本人承担相应责任，与保险公司无关。申请人（签字、手印）:
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