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1、2022剖宫产切口妊娠的诊治（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesareanscarpregency,简称CSP）,是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一,极具危险性。文献报道发生率约1:1800-1:2216,近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索
2、换来的。虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。虽然第T列CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部
3、位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。全身治疗用量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效更快，可以使
4、用我们打弓产的穿刺针，在B超监测下经阴道前穹窿向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸囊液，再注入MTX,一般30-50mg即可。我曾经在中国妇产科网站以网名沧桑岁月发表博客详细记录操作过程，感兴趣的医生朋友有很多。但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效果也无法照搬。常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。而剖宫产切口妊娠即便胚胎杀灭、血HCG值下降，由于局部组织未清除，经宫颈管与外界相通，向外脱落排出是大部分的选择。脱落不全堵塞宫颈口就成了不全流产，导致大出血。由于局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎
5、坏死出血张力增加时，在压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或II型发展成为II型或III型，处理起来更加棘手。所以，保守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续的清宫术清除病灶。可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血，在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。二、子宫动脉栓塞（UAE）既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。一般是用明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动脉穿刺置入导管，在X线指引下向上依次进入髓外动脉、骼总动脉，再进入略内动脉，超选择进入子宫动脉。通过造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局
6、部杀胚效果，再注射栓塞剂。栓塞术后72小时内要及时行清宫术，不然侧枝循环形成又要出血，等于白栓了。以前刚工作的那几年，子宫动脉栓塞可以说是占了主导地位，处理了不少病人，几乎所有的瘢痕妊娠患者清宫前都要做。有条件能够做介入栓塞也令兄弟医院的朋友们各种羡慕忌妒恨，没条件做栓塞的只能把病人往外转。但随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面影响也越来越引起重视。子宫动脉栓塞的目的只是为了阻塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精准，其它部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一干自损八百。当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫痛，表现为腰靓部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的最直接表
7、现。也没有好的办法，只能给一颗消炎痛栓塞肛止痛。子宫动脉栓塞后子宫基底层细胞会缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且这种粘连和普通宫腔操作造成的粘连不同，即便术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再次妊娠影响极大。除了子宫，对卵巢也有影响。由于卵巢动脉在宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。除此之外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引
8、起栓塞后闭经。特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大，从而影响再生育能力，降低生存质量。临床上也遇到类似的病人，栓塞清宫后月经量明显减少，怀孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流产，考虑就是栓塞造成的宫腔粘连与卵巢功能受损所致。由于只是单纯清宫，子宫瘢痕缺陷并没有修补，下次妊娠的时候还有可能长在瘢痕处，发生率约17-35%,我就碰到过好几例两年内连续两次瘢痕妊娠做子宫动脉栓塞的，病人也很痛苦。三、聚桂醇病灶周围硬化由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，很多医院无法达到。综合性医院还好，介入科业务比较多，特别是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部
9、分。专科医院就不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要医生较长时间披着沉重的铅衣冒着吃X射线的风险操作对医生的健康也有损伤。于是，超声引导下妊娠病灶周围注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。聚桂醇作为一种血管硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔后，通过化学原理，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，使血管和周围组织形成无菌性的炎症，进一步可引发纤维化，导致血栓形成。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的I型、型CSP患者取得良好的治疗效果。同样是做为血管栓塞剂，聚桂醇注射在病灶周围，仅
10、对局部效果明显，对子宫动脉等大血管影响不大，所以患者大部分宫腔的子宫内膜血供及卵巢血供基本不受影响，硬化后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表现个别病人虽然也有，但发生率明显降氐，且程度较子宫动脉栓塞患者明显减轻，清宫后月经量减少及卵巢功能损害的发生率也较子宫动脉栓塞明显降低。硬化后再行宫腔镜检查+清宫手术，清除妊娠物，和子宫动脉栓塞术后再清宫的效果差不多，T殳出血很少，个别出血多的使用球囊局部压迫效果也不错。由于设备要求简单，只要有彩超、血管造影剂、穿刺引导架及穿刺针，医生经过相关培训就能很快掌握，且收费也比子宫动脉栓塞低很多，适合在基层及专科医院推广。目前我知道的是，萧山医院、富阳妇保院、杭州市妇
11、保院均在开展。据富阳妇幼保健院该项目引进医生介绍，开展后在医院诊治的剖宫产瘢痕妊娠患者明显增加，极少转诊。四、高强度聚焦超声随着高强度聚集超声（有的叫海扶刀）在医学的应用普及，近年来也用于处理瘢痕妊娠，取得不错的效果。其治疗原理是将体外发射的超声波精确聚焦至子宫剖宫产瘢痕处的孕囊使焦斑处组织温度瞬间上升到65。C以上,杀死滋养细胞，减少血供，可以有效减少清宫术时出血量，具有安全、疗效确切的优点。与UAE相比，治疗效果相当，疼痛低，费用少，无卵巢早衰、宫腔粘连、血栓栓塞等风险，缺点是设备比较昂贵，很多医院没有配备。五、腹腔镜病灶切除加修补既然问题的根本是剖宫产切口处缺陷所致，手术切除缺陷、清除妊
12、娠物、修补缺陷不就行了吗？确实如此，这是一条上戢根本的解决之道，除了处理本次妊娠，还能大大降氐下次怀孕时瘢痕妊娠的发生。最开始、最基本的处理方式就是开腹子宫下段瘢痕处楔形切除加修补，不过由于创伤太大,很少用了，只用于包块较大、外凸明显、局部血供丰富甚至动静脉瘦形成等比较严重的类型。随着微创理念与技术的提高，腹腔镜与阴式手术占了主导地位，但由于对技术要求较高，能够开展的医院也不是很多。腹腔镜镜下视野清晰，对有严重粘连者更加适合。为了减少术中出血，有些医院是做了子宫动脉栓塞后再做手术的，也有的医生进腹后先做双侧子宫动脉结扎，暂时阻断血供，修补后再打开结扎的线结，恢复血供。术中分离粘连，打开膀胱腹膜
13、反折，下推膀胱。由于子宫下段与膀胱腹膜反折多粘连致密，为了避免损伤膀胱，切开前可以在腹膜反折处注射生理盐水或者稀释的垂体后叶素，形成水垫，既安全又减少出血，降低手术难度。待子宫下段瘢痕妊娠处暴露后再从下面行吸宫手术，由于直视下手术，出血多可以直接切开、修剪、缝合，出血不多也可以折叠缝合，使前壁缺陷处增厚、加强。对于包块较大（超过6cmI血供丰富甚至动静脉瘦形成的病人，还是开腹手术较为安全。六、经阴道病灶切除加修补阴式手术具有无腹壁切口、疼痛更轻、恢复快的优点。操作方式为在阴道宫颈交界处稍上方打水垫，可用稀释的肾上腺素生理盐水，刺入宫颈、膀胱间隙后推注，在膀胱沟上方0.5cm处横行切开阴道粘膜,
14、打开阴道前穹窿，向上推开膀胱腹膜反折（可以不打开腹膜反折，在腹膜外手术，对内环境影响小，感染风险低，恢复更快），暴露子宫下段，可以看到妊娠处子宫壁变薄、呈蓝紫色。直视下切开瘢痕缺陷、迅速用鼠齿钳夹持切缘减少出血，清理局部妊娠物后再行清宫术，然后修剪切口，去除薄弱组织后缝合，特别要注射两侧的缺陷，比较隐匿，容易漏掉。由于直视下切开、缝合，比较方便、快捷，利于快速止血，一般不需要预处理。缺点是视野较狭小，技术门槛高，较难掌握，不适合子宫与腹前壁广泛致密粘连、宫体无法下拉者。具体操作步骤同经阴道剖宫产瘢痕憩室修补术，但要求明显降低，瘢痕憩室是有症状，术后要达到经期缩短的效果，憩室修补必须确切，以免大
15、憩室变成小憩室,症状持续存在。而瘢痕妊娠多无临床症状，主要目的是清除妊娠，去除可能存在绒毛植入的部分肌层，当然也要尽量修补确切以减少下次瘢痕妊娠发生率，但不如单纯憩室修补那么严格。以上的方法，看起来多种多样，但作为临床医生，面对的是一个具体的病人，应该如何选择针对性的治疗方案呢？重点来了！分型后规范治疗最早是根据超声下妊娠物是否外凸分为内生型和外生型，比较简单。2016年中华医学会计划生育学组曾经出了一个剖宫产后瘢痕妊娠的专家共识,该共识先将瘢痕妊娠分为三型，再分型处理，具有一定的指导意义口。专家共识分型：I型：（1）妊娠曩部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（
16、2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm;（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流II型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm;（4）CDH瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流III型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度3mm;（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,其中III型中还有1种特殊的超声表现CSP,包块型。其声像图特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。关于治疗，2016专家共识指出，
