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1、第第2020章章 抗心力衰竭药抗心力衰竭药 主要内容l CHF的病理生理机制 l 抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择l 常用抗心力衰竭药3第一节 CHF的病理生理机制心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心排血量心排血量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力顺应性顺应性心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能
2、不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）扩血管药扩血管药钙拮抗药钙拮抗药利尿药、醛固酮受体拮抗药利尿药、醛固酮受体拮抗药ACEIACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药 受体阻断药受体阻断药ACEIACEI，ATAT1 1拮抗药拮抗药强心苷类强心苷类一、一、CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节二、CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活:l 去甲肾上腺素释放增多，兴奋受体，使外周血管收缩，外周阻力增高，心排血量减少，回心血量增多，心脏负荷加重；l 受体兴奋，使心脏兴奋，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病变，使舒张期缩短，心肌灌注减少，心肌缺血，心功能
3、进一步减退；l 高浓度的儿茶酚胺(CA)长期作用于心肌，可产生心肌毒性作用；l CHF时心肌细胞受体信号转导系统发生变化。2.肾素-血管紧张素(Ang)-醛固酮系统激活:l Ang具有强大的收缩血管作用，引起心室后负荷增加；l AngII致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构；l 醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重CHF。3.精氨酸加压素（AVP）增多。4.血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多。5.其他。7第二节 抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择一、抗CHF药物分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。2.受体阻断药(-blockers)
4、。3.利尿药(diuretics)。4.强心苷类药。5.扩血管药(vasodilators)。6.非苷类正性肌力药。二、CHF治疗策略的选择2005 年，美国心脏协会和心脏病学会(AHA/ACC)修订CHF治疗指南：A期治疗策略：A期可称为心衰前期。A期主要治疗策略：预防心衰的发生。实践证明，积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素，如糖尿病、高脂血症等，可有效预防心衰的发生。B期治疗策略：B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)加受体阻断药。如果不能耐受ACEI，可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数 0.
5、3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。C期治疗策略:同B期，即ACEI加受体阻断药；醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；利尿剂和洋地黄用于改善症状；合并有心脏收缩不同步者，如QRS宽度120 ms者，采用心脏再同步化治疗（CRT）；左心室射血分数0.35者，植入ICD。D 期治疗策略:基本药物治疗同C期；血管扩张剂或正性肌力药物；增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；心脏移植；不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。13第三节常用抗心力衰竭药一、肾素-血管紧张素系统抑制药【治疗CHF的作用机制】1.降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。
6、2.减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3.抑制心肌及血管重构。4.对血流动力学的影响。5.降低交感神经活性。（一）血管紧张素转化酶（一）血管紧张素转化酶（ACEI）抑制药）抑制药 近20多年来,治疗CHF重要的进展之一。代表药卡托普利（captopril）；依那普利（enalapril）；西那普利（cilazapricly）；贝那普利(benazapril)等。【药理作用】l抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中Ang的产生，减轻Ang的不利作用；l抑制缓激肽降解；lACEI调节心脏重构；l减少交感递质释放；l抗氧化。【临床应用】ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿
7、药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。(二二)血管紧张素血管紧张素（Ang ）受体拮抗药）受体拮抗药【药理作用】l直接阻断Ang与其受体的结合；l对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用；l因拮抗Ang的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。【临床应用】l对CHF的作用与ACEI相似；l不良反应较少；l常作为对ACEI不耐受者的替代品。【药理作用】CHF时时,醛固酮的合成和释放比正常时增加醛固酮的合成和释放比正常时增加4 倍以倍以上；上；醛固酮与醛固酮与Ang 有相加作用，激活原癌基因，促有相加作用，激活原癌基因，促进心肌
8、和血管重塑；进心肌和血管重塑；螺内酯与螺内酯与ACE抑制药合用抑制药合用,可同时降低可同时降低Ang及醛及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。降低室性心律失常的发生率。(三三)醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 螺内酯螺内酯(spironolactone)【临床应用】各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。二、二、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 受体阻断药长期治疗能改善临床情况、左心室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率3435，而且是唯
9、一有效降低猝死率(41 45)的药物；目前已被推荐作为治疗CHF的常规用药；代表药：卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）。【药理作用】对受体数量和敏感性的作用；对抗去甲肾上腺素和RAS 的作用；对心室功能的影响；降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功纠正心肌细胞中异常Ca2+；抑制细胞增生；受体阻断作用。【临床应用】所有严重心力衰竭患者级、级病情稳定者均必须应用受体阻断药,除非有禁忌证；应及早使用。不要等到其他疗法无效时才用。在ACEI 和利尿药基础上加用受体阻断药。【不良反应】血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。可以通过采用其他的抗C
10、HF药物或暂时减少受体阻断药的剂量来避免；长期用药后突然停药，可出现撤药反应。【禁忌证】1.急性CHF。因为在急性CHF，交感神经的兴奋是维持心排出量和组织灌注的主要代偿机制。2.伴有哮喘、低血压、心动过缓(心率60次min)、度以上房室传导阻滞者。3.纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为级的不稳定CHF和NYHA为级者不应常规使用。三、利尿药【药理作用】促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。【临床应用】利尿剂不是CHF的一线治疗药物；有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。【不良反应】大剂
11、量利尿药可减少有效循环血量，反射性兴奋交感神经，加重组织器官灌流不足，减少肾血流量，加重肝肾功能障碍，导致心力衰竭恶化；利尿药引起的电解质平衡紊乱是CHF时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心苷类合用时更易发生；应注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。四、强心苷四、强心苷【药理作用】正性肌力作用(positive inotropic effect，加强心收缩力的作用)；负性频率作用(negative chronotropic effect，减慢心率的作用)；提高迷走神经的活性；抑制RAAS过度激活。【用法】利尿药应从小剂量开始，逐渐加量至尿量增加，使体重每天减轻0.51.0 kg。一旦病情控制，
12、应减至最小有效量维持。四、强心苷四、强心苷【药理作用】正性肌力作用；负性频率作用；提高迷走神经的活性；抑制RAAS过度激活；对CHF患者有利尿作用及扩张血管的作用。【临床应用】CHF：用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、受体阻断药疗效欠佳的CHF患者。对有心房颤东伴心室颤动的心力衰竭疗效最佳。某些心律失常：心房颤动、心房扑动；阵发性室上性心动过速。不用于心肌梗死后心力衰竭。【禁忌证】高龄、急性冠脉综合征及肾功能不全者应用洋地黄时应慎用；禁用于心动过缓、III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、单纯二尖瓣狭窄或严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症、高
13、钙血症者。【不良反应】毒性反应；胃肠道反应心脏反应；中枢神经系统反应；心脏反应。l强心苷中毒的预防 剂量个体化；密切观察；必要时监测血药浓度；注意避免各种促发强心苷中毒的因素。l强心苷中毒的治疗 轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。严重者，治疗措施：快速型心律失常者氯化钾；苯妥英钠；利多卡因。强心苷引起的心动过缓和房室传导阻滞，可应用M受体阻断药阿托品(atropine)治疗。地高辛抗体。五、血管扩张药五、血管扩张药l 硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）、硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）【药理作用】以舒张小静脉为主，使心脏后负荷降低
14、；能选择性地舒张冠状血管，在缺血性心肌病治疗中，可提高患者运动耐力。【临床应用】治疗和预防心绞痛；用于急性心肌梗死；用于CHF；用于高血压急症。l肼屈嗪（hydralazine）【药理作用】以舒张小动脉为主降低心脏后负荷。因能反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独使用，疗效难以维持。【临床应用】主要用于ACEI不能耐受的CHF患者。l 哌唑嗪（prazosin）【药理作用】选择性受体阻断药，能扩张动、静脉。降低心脏前后负荷。【临床应用】用于难治性CHF。钙拮抗药(calcium antagonists)【药理作用】有确切的扩张动脉作用。但未能证实钙阻断药对CHF有良好的治疗效果。非洛地平在A
15、CEI基础上并不增加CHF死亡或住院率，结果中性，安全可用。【临床用途】一般多建议钙阻断药不宜用于CHF治疗，新的钙拮抗剂氨氯地平和非洛地平只考虑作为与心衰同时存在的高血压和心绞痛的附加治疗；硫氮 酮和维拉帕米类的钙拮抗剂治疗收缩功能不全引起的心力衰竭为禁忌证。六、非苷类正性肌力药六、非苷类正性肌力药 包括拟交感神经药和磷酸二酯酶抑制药。长期观察并不能提高患者的生存率，可能反而对其生存有害，故不宜作常规治疗用药。l受体激动药代表药：多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、扎莫特罗(xamoterol)、异波帕胺(ibopamine)等。【药理作用】兴奋心脏的1和2受体以
16、及血管平滑肌上的2受体和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用；由于在CHF时，1受体的密度降低、受体与Gs蛋白脱耦联，抑制性G蛋白(Gi)的表达增多，因而拟交感神经药物的作用有限。【临床应用】不适于CHF的常规治疗，主要应用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用与伴有心率减慢或传到阻滞的患者。l磷酸二酯酶抑制药 代表药：米力农（milrinone，甲氰吡酮）氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）【药理作用】提高心肌收缩力；扩张血管。【临床应用】目前氨力农、米力农仅作为静脉短期给药，并常联用其他的抗心力衰竭药物，用于难治性心力衰竭或强心苷过量的辅助治疗。
