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1、第二十章第二十章 神经外科手术麻醉神经外科手术麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室教学目的教学目的1 1、熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2 2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。3 3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。4 4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5 5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。、了解常见神经外科手术的麻醉处理。p 重点重点1 1、常见神经外科手术的麻醉处理常见神经外科手术的麻醉处理2 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理、
2、颅内高压的常见原因，及其相应处理p 难点难点1 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理、颅内高压的常见原因，及其相应处理3 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定定1.1.脑代谢脑代谢p 相当于全身氧耗量的相当于全身氧耗量的20、平均平均3ml/100g/minp 脑代谢率增加脑血流与之相应增加脑代谢率增加脑血流与之相应增加p 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等影响因素有麻醉药、体温、抽搐等一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础2.2.颅内压颅内压p 正常为正常
3、为70200 mmH2Op 颅内容物由脑组织、血颅内容物由脑组织、血液和脑脊液液和脑脊液p 颅内压的影响颅内压的影响动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压动脉血氧分压动脉血氧分压平均动脉压平均动脉压其他其他3.3.脑血流量脑血流量p 正常脑组织为正常脑组织为50 ml/100g/min。p 脑灌注压脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心平均动脉压颅内压（中心 静脉压）静脉压）p 脑血流脑血流=脑灌注压脑灌注压/脑血管阻力脑血管阻力p 脑血流量的自动调节范围脑血流量的自动调节范围50150 mmHgp 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增 加，调节时间为加，调节时间为30120
4、s脑血流量的调节脑血流量的调节长时间过度通气对脑血流和脑脊液长时间过度通气对脑血流和脑脊液PHPH值的影响值的影响p 静脉麻醉药静脉麻醉药大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低和脑血流共同降低大部分静脉麻醉药能够保留自动调节大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和功能和CO2反应性反应性二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响影响氯胺酮增加脑血流氯胺酮增加脑血流60、增加脑代谢和脑增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性血管对二氧化碳的反应性麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑代谢很小，如果
5、有也只是轻度降低代谢很小，如果有也只是轻度降低利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性代谢，用于急性ICP增高增高p 吸入麻醉药吸入麻醉药所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低的脑代谢降低氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用在时避免使用氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚醚地氟醚七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对但对CO2的反应性仍
6、然保持，给药前过的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度度通气可降低颅内压的升高程度吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响p 肌肉松弛剂肌肉松弛剂对脑血流和脑代谢无直接影响，可通对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响过血压和心率间接影响司可林可一过性增加脑血流和脑代谢司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压增加颅内压p 血管活性药物血管活性药物血管加压药血管加压药可以通过增加灌注压间接增加可以通过增加灌注压间接增加CBF多巴胺多巴胺26ugkg-1min-1增加增加CBF血管扩张药血管扩张药硝酸甘油和硝普钠在维持动脉压的情硝酸甘油和硝普钠在维
7、持动脉压的情况下直接舒张脑血管增加况下直接舒张脑血管增加CBF和和ICP受体阻滞剂对脑血管的影响小受体阻滞剂对脑血管的影响小p 其他其他机械通气降低脑血流量，降低颅内压机械通气降低脑血流量，降低颅内压体温每降低体温每降低1，脑代谢率降低，脑代谢率降低7 平卧时颅内压持续超过平卧时颅内压持续超过515 mmHg时称为时称为颅内高压，颅内高压，1520 mmHg为轻度、为轻度、2040 mmHg为中度、为中度、40 mmHg以上为重度以上为重度1.1.颅内高压的常见原因颅内高压的常见原因颅内占位颅内占位脑体积增加脑体积增加脑脊液分泌和吸收失调脑脊液分泌和吸收失调颅腔狭小颅腔狭小脑血流量或静脉压持续
8、增加脑血流量或静脉压持续增加其他有体位、缺氧、其他有体位、缺氧、CO2蓄积、麻醉药物蓄积、麻醉药物颅内高压的病理生理颅内高压的病理生理2.2.颅内高压的症状颅内高压的症状p主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿p其他其他瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失神志模糊神志模糊心率和呼吸减慢心率和呼吸减慢颈强直颈强直3.3.颅内高压的处理颅内高压的处理p药物治疗措施药物治疗措施利尿剂和液体限制利尿剂和液体限制渗透性利尿药：渗透性利尿药：20%甘露醇，甘露醇，30 min达高峰，维持达高峰，维持46 h袢利尿药：速尿，袢利尿药：速尿，30 min起效，维起效，维持持5
9、7 h皮质激素：对脑水肿的预防作用强于皮质激素：对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用逆转脑水肿的作用高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高压病人高压病人p 生理性降颅压措施生理性降颅压措施过度通气：维持二氧化碳分压于过度通气：维持二氧化碳分压于2530mmHg，可以有效控制颅内压，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施可采用间断过度通气措施1 h降低脑温降低脑温:降低脑耗氧量降低脑耗氧量5%/度，维持度，维持3235 减少脑脊液容量减少脑脊液容量脑血管收缩药的应用脑血管收缩药的应用降低静脉压降低静脉压手术减压或手术切除占位病变手术减压或手术切除占位病变第三节第
10、三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备p术前估计术前估计p神经系统检查神经系统检查病人体征病人体征影像学检查影像学检查手术方式手术方式p水电解质的变化水电解质的变化脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱p全身状况全身状况p术前用药术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇痛药慎用镇静和阿片类镇痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱通常应用巴比妥和东莨胆碱p 麻醉方案的确定麻醉方案的确定p病变部位病变部位p手术复杂程度手术复杂程度p病人情况病人情况p 麻醉方法的选择麻醉方法的选择p局部麻醉局部麻醉p全身麻醉全身麻醉静脉麻醉静脉麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉p 麻醉药物麻
11、醉药物p选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳p吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚p静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼p肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林曲库铵，避免使用司可林p 控制颅内压控制颅内压p麻醉诱导和维持平稳麻醉诱导和维持平稳p避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积p合理应用脱水剂和皮质
12、激素合理应用脱水剂和皮质激素p 选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式p自主呼吸自主呼吸p辅助呼吸辅助呼吸p过度呼吸过度呼吸过度通气过度通气PaCO2在在2530 mmHg可使脑可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，低于低于25对脑血流影响小，甚至脑组织缺对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧氧p 低温和控制性降压的应用低温和控制性降压的应用p低温低温p控制性降压控制性降压p 体位和手术操作体位和手术操作p 严格掌握输血输液量严格掌握输血输液量p原则上限制输液：原则上限制输液：1.5-2.5 ml/kg/h，维持维持Hct 30-35p液体选用晶体液和胶体液体选用晶体
13、液和胶体p避免使用含糖液避免使用含糖液p 加强麻醉期间的检测加强麻醉期间的检测p中心静脉压中心静脉压p颅内压颅内压p呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压p 注重术后护理注重术后护理p保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅p尽快苏醒尽快苏醒p避免高血压避免高血压p 常见的颅脑损伤常见的颅脑损伤血肿血肿骨折脑肿胀骨折脑肿胀p 颅脑损伤病人的特点颅脑损伤病人的特点昏迷昏迷饱胃饱胃生理紊乱和体温变化生理紊乱和体温变化高颅压和高血压高颅压和高血压合并其他外伤合并其他外伤p 麻醉处理麻醉处理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延和减轻脑水肿的总原则，对
14、意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。后是否需拔管。p 后颅窝手术后颅窝手术p手术部位临近生命中枢风险大手术部位临近生命中枢风险大p手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）迷走神经、牵拉和旋转脑干）p术中常要求保留自主呼吸术中常要求保留自主呼吸p手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率高学不稳定的发生率
15、高监测：多普勒超声、监测：多普勒超声、CO2监测仪、食监测仪、食道超声心动图、听诊道超声心动图、听诊处理：中心静脉导管抽气、变化体位、处理：中心静脉导管抽气、变化体位、输液和升高血压、输液和升高血压、PEEPp手术后常有呼吸延迟手术后常有呼吸延迟搬动脑干移位呼吸心跳停止搬动脑干移位呼吸心跳停止留置气管导管和气管造口留置气管导管和气管造口各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性空气栓塞监测手段在动物实验中的比较空气栓塞监测手段在动物实验中的比较中心静脉导管的位置中心静脉导管的位置p 脑血管手术的麻醉处理脑血管手术的麻醉处理p出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病高血压动脉硬
16、化：避免血压波动、慎重降压高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压夹闭后升压脑血管畸形脑血管畸形p缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉转流术颅内外动脉转流术p 垂体瘤手术的麻醉处理垂体瘤手术的麻醉处理p肢端肥大肢端肥大p垂体功能不全垂体功能不全p手术入路有两种手术入路有两种p尿崩症尿崩症p 脑膜瘤手术的麻醉处理脑膜瘤手术的麻醉处理p血供丰富术中出血多血供丰富术中出血多p控制性降压但时间不能过长控制性降压但时间不能过长p监测中心静脉压和尿量监测中心静脉压和尿量p 脊髓手术的分类脊髓手术的分类p肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤p神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期p 病人的特点病人的特点p低血容量和体位性低血压低血容量和体位性低血压p瘫痪病人避免使用司可林瘫痪病人避免使用司可林p颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行下进行p自主神经和体温调节障碍自主神经和体温调节障碍课堂小结课堂
