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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日产褥期感染病例分析病例简介患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2,因“产后14天，下腹痛6天，发热2天”入院。现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期5天，量中等，无痛经，末次月经：2020-04-06,量与性状同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重3140g,产程顺利，产后恢复可，产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院
2、就诊，诊断“产褥期感染”，予住院抗感染治疗(具体药物不详)。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现发热，最高体温达39.4t,伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂至我院急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫，子宫前方(13.5cm*10.0cm*7.Ocm)及后方(14.5cm*7.4cm*3.4cm)囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26-28天，经期
3、5天，末次月经：2020-04-06o一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38.5t，脉搏：125次/分，呼吸：18次/分，血压：10162mmHg,心肺听诊无殊,腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬，压痛明显，活动度尚可，附件：触诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异常。(2021-01
4、-25)血常规：白细胞计数8.2*109L,血红蛋白99gL,血小板计数347*109L,中性粒细胞分类69.6%,中性粒细胞绝对值5.7*109L,淋巴细胞分类14.7%,淋巴细胞绝对值1.2*109L血降钙素原(PCT)0.42ngmL。血生化：总蛋白49.3gL,白蛋白25.4gL,总钙2.0OmmoI/L,超敏C-反应蛋白172.2mgL0凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原682gL;血浆D-二聚体8.60mgL(2021-1-27)宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CTDNA)+1300000拷贝，解腺支原体DNA
5、(UUDNA)+IooO拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。(2021-01-25)妇科超声：子宫前位，大小IL1*8.6*5.：ICn1,内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9.8*5.2*5.4Cnb右侧大小约8.8*4.8*6.6cm,多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富，左侧RI：0.71,右侧RI：0.61o右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*L8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17.2*5.2cm,可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8CnI囊
6、性块，壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI：0.60o肝肾隐窝见宽约0.3CnI游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性块（炎症包裹性积液首先考虑）；双附件区囊性块（卵巢囊性块伴感染首先考虑）；腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块,范围约IO2*16.9*16.6cm,部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9-17HU,囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明
7、显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗,物理降温，必要时药物降温;2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南O.5g静滴每6小时+奥硝哇0.5g静滴每12小时+多西环素IOOmg口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血
8、功能改变，予以低分子肝素钙410OU每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于37.3-38.8C,心率波动于93-122次/分,呼吸波动于20-26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已
9、抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南O.
10、5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素Ioomg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm,囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，
11、大小10*8*5cm,内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大小约8.0*5.0*5.0Cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4.0*2.0*2.Ocm,表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0-5.0CnI不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5.0*3.0*2.Ocm
12、,表面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情况：L辅助检查：(2021-01-26)血常规：白细胞计数10.4*109L,血红蛋白96gL,血小板计数406*109L,中性粒细胞分类79.0%,中性粒细胞绝对值8.2*109L血生化：总蛋白44.4gL,白蛋白24.3gL,钾3.15mmolL,总钙1.92mmolL,超敏C-反应蛋白176.4mgLo凝学功能：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间4
13、5.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59gL,血浆D-二聚体9.55mgL0(2021-01-27)血小板计数422*109L;纤维蛋白原5.53gL,血浆D-二聚体16.83mgL0(2021-01-29)血小板计数519*109L;纤维蛋白原5.02gL,血浆D-二聚体IL13mgL(2021-01-31)血小板计数560*109L;纤维蛋白原4.69gL,血浆D-二聚体10.33mgL0(2021-02-02)血小板计数613*109L;血浆D-二聚体10.88mgLo(2021-01-29)术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声提示：双下肢
14、深静脉血流通畅。2 .术后病理：（盆腔包块）考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。3 .患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复正常，术后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染（puerperalinfection）：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类：（1）需氧菌：如链球菌（以B-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌
15、属多见）、葡萄球菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由
16、于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。(I)急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。(2)子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。(3)急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。(5)血栓
