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1、第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs for the treatment of congestive heart failure充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestive(chronic)heart failure，CHF 心脏心脏收缩收缩和和/或或舒张舒张功能障碍，功能障碍，动脉系统动脉系统供血不供血不足，足，静脉系统静脉系统（肺循环和（肺循环和/或体循环）淤血。或体循环）淤血。第一节第一节 CHFCHF的病理生理学及药物分类的病理生理学及药物分类心脏的泵功能心脏的泵功能收缩（收缩（Systole）舒张舒张(Diastole)CHF的症状的症状动脉系统
2、供血不足：动脉系统供血不足：CO（cardiac output）倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统静脉系统 淤血：淤血：一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化（一）功能变化（一）功能变化 收缩性减弱，心率加快，前后负荷增加，氧耗收缩性减弱，心率加快，前后负荷增加，氧耗 量增加，收缩功能或（和）舒张功能障碍。量增加，收缩功能或（和）舒张功
3、能障碍。（二）结构变化（二）结构变化1 1、心肌细胞数目减少，、心肌细胞数目减少，2 2、心肌肥厚与心室重构。、心肌肥厚与心室重构。二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1 1、交感神经系统激活、交感神经系统激活2 2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活激活三、三、CHF时心肌时心肌受体信号转导的变化受体信号转导的变化1 1、1 1受体下调受体下调2 2、1 1受体与兴奋性受体与兴奋性G蛋白脱藕联蛋白脱藕联 1、RAAS抑制药抑制药 ACEI：卡托普利等；：卡托普利等；AT1 受体拮抗药：氯沙坦等；受体拮抗药：氯沙坦等；醛固酮拮抗药：螺内酯。醛固酮拮
4、抗药：螺内酯。四、四、常用的常用的治疗治疗CHF药物的分类药物的分类2 2、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。3、受体阻断药受体阻断药 ：美托洛尔等。：美托洛尔等。4、强心苷类：地高辛等。、强心苷类：地高辛等。CHF的病理生理及抗的病理生理及抗CHF的药物的药物心衰心衰心输出量心输出量交感神经系统活性交感神经系统活性血管收缩；血管收缩；血管重构血管重构 前负荷前负荷血管紧张素血管紧张素 肾素肾素心脏重构心脏重构醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素地高辛地高辛阻滞剂阻滞剂,地高辛地高辛ACE ACE 抑制剂抑制剂螺内螺内酯酯利尿药利尿药AT1AT1阻滞剂阻滞剂 肾血流量肾血流量后
5、负荷后负荷受体受体阻滞剂阻滞剂心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，40-6040-60年代）年代）心循环模式（强心，利尿，扩血管，心循环模式（强心，利尿，扩血管，7070 8080年代年代神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACEACE抑制药，抑制药，ATAT1 1 拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代）现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 五、五、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变第二节第二节 肾
6、素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素II受体受体AT1拮抗剂拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ARBACEI螺内酯螺内酯1、治疗、治疗CHF的作用的作用 扩张血管，降低后负荷，扩张血管，降低后负荷，CO ;扩张冠脉，扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌冠脉供血，保护心肌 ;肾血管阻力肾血管阻力 ，血流量，血流量 ，肾小球滤过，肾小球滤过 ，尿量，尿量 ;一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI)减少醛固酮释放，水钠潴留减少醛固酮释放，水钠潴留 ;降低交感神经活性，保护心脏降低交感
7、神经活性，保护心脏 ;抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。2、临床应用：广泛用于治疗、临床应用：广泛用于治疗CHF（1）舒缩功能不全的患者均可应用）舒缩功能不全的患者均可应用ACEI；（2）早期使用：无症状的患者可预防和延缓）早期使用：无症状的患者可预防和延缓CHF；（3）长期治疗，降低病死率。）长期治疗，降低病死率。ACEI应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。直至达到目标剂量。二、血管紧张素二、血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药 氯沙坦（氯沙坦（losartan）治疗治
8、疗CHF作用同作用同ACEI；完全阻断完全阻断Ang对对AT1的作用；的作用；对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）。对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）。三、醛固酮拮抗剂三、醛固酮拮抗剂醛固酮可引起心血管重构；抑制心肌对醛固酮可引起心血管重构；抑制心肌对NE的的摄取，诱发冠脉痉挛和室性心律失常，增加摄取，诱发冠脉痉挛和室性心律失常，增加猝死发生率。猝死发生率。1、螺内酯是继、螺内酯是继ACEI、ARB和和受体阻滞剂受体阻滞剂后，又一个能后，又一个能降低降低CHF病人死亡率病人死亡率的药物。的药物。2、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗
9、死的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和死的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和临床症状，临床症状，防治心肌肥大与重构防治心肌肥大与重构。3、新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮。、新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮。第三节第三节 利尿药利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪等）中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪等）高效能：呋噻米等高效能：呋噻米等 低效能：螺内酯、阿米洛利低效能：螺内酯、阿米洛利1 1、作用机理、作用机理 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷 钠排泄钠排泄胞内胞内Ca2+外周阻力外周阻力后负荷后负荷 改善心功能，改善心功能，CO，缓解淤血症状，缓解淤血症状 2、临床应用、临床应用 轻度轻度C
10、HF：单用噻嗪类：单用噻嗪类 中度中度CHF：呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用：呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用 重度重度CHF CHF的急性发作的急性发作 急性肺水肿：呋噻米急性肺水肿：呋噻米3 3、应用注意、应用注意大剂量：减少循环血量，降低心排出量，大剂量：减少循环血量，降低心排出量，反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。排钾利尿药引起的低血钾，是排钾利尿药引起的低血钾，是CHF时诱时诱发心律失常的常见原因之一。发心律失常的常见原因之一。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）第四节第四节 受体阻断药受体阻断药一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1、
11、阻断、阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性；受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性；2、受体上调，促进心肌舒缩功能的协调性；受体上调，促进心肌舒缩功能的协调性；3、抑、抑RAAS的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌 血流灌注；血流灌注；5、抗心律失常作用，降低、抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率。猝死的发生率。二、二、受体阻断药治疗心衰的适应症受体阻断药治疗心衰的适应症 以轻度心衰、年龄较轻，心率较快者，交以轻度心衰、年龄较轻，心率较
12、快者，交感神经兴奋性较高，感神经兴奋性较高，RAAS等升高明显者效果等升高明显者效果较好。较好。第五节第五节 强心苷类强心苷类（Cardiac glycosides)来源于玄参科、来源于玄参科、夹竹桃科植物夹竹桃科植物【化学结构化学结构】甾核甾核内酯环内酯环糖分子糖分子苷元苷元 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环 (%)(%)时间时间 失时间失时间 方式方式 (%)(%)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2
13、d 33-36h 60-90%60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%肾排肾排(西地兰西地兰)min)min 毒毛花苷毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100%K 2-5 5-10 6h 19h 100%肾排肾排 minmin【体内过程体内过程】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用 1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏直接作用于心脏 特点：特点：收缩加强、
14、敏捷；收缩加强、敏捷；增加衰竭心脏的输出量；增加衰竭心脏的输出量；相对降低衰竭心肌耗氧量。相对降低衰竭心肌耗氧量。【药理作用药理作用】抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 胞内胞内Na Na-Ca2+交换交换 胞内胞内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)【作用机制作用机制】强心苷强心苷2 2、负性频率作用、负性频率作用心力衰竭交感活性增强，降低迷走神经活性，心力衰竭交感活性增强，降低迷走神经活性，使心率加快。使心率加快。强心苷强心苷增加心输出量，引起交感抑制和迷走增加心输出量，引起交感抑制和迷走 张力增强，使张力增强，使心率减慢心率减慢。心率减慢后延长舒张期，促进静脉回流，并心率减慢后延长舒张
15、期，促进静脉回流，并 改善冠脉灌注与供氧。改善冠脉灌注与供氧。3 3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高 传导性传导性 加快加快 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用1、抑制抑制交感神经活性、提高迷走神经活性。交感神经活性、提高迷走神经活性。2、抑制抑制CHF时过度激活的时过度激活的RAAS活性。活性。（三）利尿作用（三）利尿作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 Na+-K+-ATP酶酶（肾小
16、管细胞）（肾小管细胞）Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAAS活性活性 （四）对血管的作用（四）对血管的作用 正常人：收缩血管，正常人：收缩血管，外周阻力，外周阻力，局部血流；局部血流；心衰病人：心衰病人：抑制交感神经，抑制交感神经，外周阻力，外周阻力，局部血流。局部血流。【临床应用临床应用】1 1、充血性心力衰竭：、充血性心力衰竭：心肌收缩功能降低的患者均可用强心苷。心肌收缩功能降低的患者均可用强心苷。机理：机理：解除动脉系统系统缺血现象：强心苷由于增强心肌解除动脉系统系统缺血现象：强心苷由于增强心肌 收缩性，使心输出量增加。收缩性，使心输出量增加。改善静脉系统瘀血现象：促使心排空完全，回心改善静脉系统瘀血现象：促使心排空完全，回心 血量增加。血量增加。强心苷通过纠正交感神经和强心苷通过纠正交感神经和RAAS过度激活而改过度激活而改 善心衰症状，提高生存率。善心衰症状，提高生存率。2 2、某些室上性心律失常、某些室上性心律失常1)1)心房纤颤，心房纤颤，2)2)心房扑动，心房扑动，3)3)阵发性室上速阵发性室上速机理：机理：应用强心苷后，患者的心房纤颤并不停止，应用强心苷后，患
