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1、2022子宫内膜损伤与修复存在的问题和规范化管理（全文）子宫是维持女性月经生理和生育功能的重要器官，子宫内膜具有高度的自我修复能力。从解剖学上讲，子宫内膜基底层的损伤，特别是大面积基底层和浅肌层损伤后，由于子宫内膜细胞的增殖分化异常所导致的内膜再生修复障碍，纤维结缔组织增生与瘢痕形成，谓之子宫内膜损伤性疾病宫腔粘连（intrauterineadhesions,IUA）,其严重危害育龄女性的生理健康与生殖功能。近年来，IUA的发病率明显上升，已经成为妇科临床常见的疾病。但是，目前临床上对重度IUA的治疗效果并不尽人意，实施宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervicalresectionofa
2、dhesion,TCRA）后再粘连率高达62.5%,妊娠成功率仅约22.5%33.5%.2015年中华医学会妇科内镜学组（CSGE）结合国内外循证医学证据，制定了宫腔粘连临床诊疗中国专家共识，使得临床医师对子宫内膜损伤与损伤后的再生修复规范化管理有了新的认知。尽管目前已经对子宫内膜损伤性疾病的病因机制和临床诊疗进行了众多研究，但临床实际中仍有诸多问题亟待形成共识并进行规范化管理。1 子宫内膜损伤性疾病的流行病学与诊疗现状子宫内膜损伤性疾病90%以上与妊娠期子宫腔手术操作史相关。资料显示,在接受人工流产（人流）手术的人群中，IUA的发生率高达15%40%2018年及2019年中国人流数均超过97
3、0万次约占全球人流总数的1/4;1997-2017年4次全国生育状况抽样调查数据分析显示，人流中未婚未育的育龄女性比例持续增高，达60%o这意味着我国每年至少有约200万500万育龄女性发生IUA,高居世界首位。IUA患者可表现为月经生理障碍如经量减少、闭经等，或者表现为生育功能降低甚至丧失，例如不孕不育、反复流产、胎停育等。近年来，我国不孕患者占育龄女性的比例已由3%增加到12.5%,人数超过4000万，而不孕患者中IUA的占比为2.8%45.5%.由此可见JUA不仅使患者丧失了生育能力，而且也对未来国家人口的基数增长、社会稳定与家庭和睦带来重大影响。20世纪80年代以来，随着妇科微创技术和
4、子宫腔整复手术的发展，宫腔镜以其经自然腔道施术、直视子宫腔形态改变等优势成为IUA诊治的首选方法。但目前临床上对子宫内膜损伤程度的评分标准并不统一，美国生殖学会(AFS,1988)与欧洲妇科内镜协会(ESGE,1997)推出的评分标准中，AFS评分虽然临床应用方便，纳入了可能影响生育结局的月经模式指标，但忽视了对输卵管状态与子宫内膜厚度等生育指标的关注；ESGE评分虽然描述指标划分详细，但临床应用较复杂。目前两项评分在国际范围内均未得到统一认可。临床上与IUA疗效相关的研究报道，由于不同评分标准对观察指标的选择与量化标准各不相同，也造成了各研究间基线不具可比性。不仅如此，在子宫腔整复手术中，T
5、CRA虽然被公认为是目前IUA治疗的标准与首选术式，但据资料报道仅仅实施TCRA手术对于IUA的治疗是不够的，手术后仍存在组织纤维化与瘢痕形成造成的子宫内膜修复不良和居高不下的再粘连率。不仅严重影响治疗疗效而且也是当今IUA临床治疗尚未跨越的瓶颈。2 规范手术操作与围术期管理措施亟待完善尽管宫腔镜下宫腔粘连子宫腔整复手术是在直视下分离并切除瘢痕组织,以恢复子宫腔解剖学形态、保护残留子宫内膜为手术原则，但是，对于子宫内膜损伤IUA的治疗仅仅通过TCRA手术的疗效并不尽人意，重度IUA患者术后妊娠率约为30%o究其原因，一方面重度IUA患者存在子宫内膜大面积损伤和子宫腔形态学破坏与子宫内膜损伤修复
6、极具特殊性的现实；另一方面，与初次手术时过分注重对子宫腔形态学的整复、忽略对残留子宫内膜的保护以及对瘢痕组织的处理不到位也极为相关。我们团队所在医院每年接诊大量来自全国各地的IUA就诊和转诊患者，其中不乏已经实施过23次甚至多次TCRA手术的患者，部分患者由于多次重复手术对残留子宫内膜的破坏以及重复的子宫腔纤维化和瘢痕形成，致使患者丧失了生育功能。2.1 强调施术前评估的必要性规范实施子宫腔整复手术的前提是需要对子宫腔形态与残留子宫内膜的分布进行全面精确评估，以便为治疗方案的选择提供详实的临床依据。CSGE发布的宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中，结合患者妊娠史与子宫腔手术操作史，以宫腔镜直视评估
7、为依据，对子宫内膜损伤的范围、宫腔粘连的程度、子宫角部与输卵管开口状态等指标进行综合量化，提出中国宫腔粘连诊断分级评分标准，对临床制定治疗方案、围术期辅助治疗措施与预测生殖结局等具有重要的临床指导作用。2.2 规范手术操作宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中专家强调，实施子宫内膜损伤IUA的子宫腔整复手术治疗应重视初次手术的有效性,尽量避免重复手术。重复手术不仅可能加重对残留子宫内膜的损伤，而且还有可能导致患者丧失生育能力的风险。按照子宫腔整复TCRA手术原则，分离并切除瘢痕组织，恢复子宫腔解剖学形态，保护残留子宫内膜，治疗相关症状，这就要求施术者能够正确识别瘢痕组织与正常子宫肌壁组织,在两者并不清
8、晰的分界面中具备区分与切除瘢痕组织，还不能破坏子宫肌壁组织的能力；与此同时，在恢复子宫腔形态时尤其注重子宫角部与输卵管开口部位的处理与其功能状态的评估；最为关键的是，施术过程中保护残留子宫内膜的理念应贯穿始终。借助行之有效的窄带光成像技术，识别与区分残留子宫内膜腺体与形成瘢痕组织的范围，结合游离子宫内膜瓣法保护残留子宫内膜的操作技巧，对残留子宫内膜进行分区量化的评估方法等，最大限度达到子宫腔整复手术的施术要求。2.3 强化围术期管理子宫腔整复手术后及时规范的围术期管理措施对于减少再粘连形成、提高手术疗效至关重要。重度IUA接受TCRA手术后放置宫腔适型球囊装置的再粘连率为29.5%13/44）
9、明显低于FOIey球囊的53.6%(15/28同样地，对于重度IUA接受TCRA手术后使用羊膜修复子宫腔创面可将再粘连率降低到21%(6/29X众多研究表明，不论使用何种预防再粘连的措施，其疗效均高于单纯实施TCRA手术。宫腔适型球囊装置在设计上按照子宫腔特殊的解剖学形态，能够有效阻隔子宫腔创面的相互贴附，其下方附带的注入/引流通道，能够向子宫腔内注入包括预防子宫腔创面再粘连、促进子宫内膜再生修复的细胞因子以及抗生素类消炎药物；子宫腔创面的炎性渗出物质经引流通道排出子宫腔，减少了创面周围再粘连物质的聚集，能够有效减少子宫内膜纤维化与瘢痕形成，已经成为子宫腔整复手术后预防再粘连形成的有效方法。促
10、进子宫内膜损伤后再生修复的措施也是提高手术疗效的重要组成部分。荟萃分析表明，IUA接受TCRA手术的患者，术后未使用雌激素的病例妊娠率仅为40.9%42.5%,活产率为27.27%,月经恢复率为4.3%;仅给予雌激素辅助治疗患者妊娠率可提高至66.67%,活产率为48%,月经恢复率为75%；同时使用雌激素和其他辅助治疗相结合的患者，妊娠率高达90%,活产率为70%,月经恢复率为63.8%100%o以雌激素为主的人工周期疗法是目前促进子宫内膜再生修复常规使用的措施之一，但是，雌孕激素发挥作用的前提需要具有足够的、能够发挥生物学作用的残留子宫内膜。临床上，对于重度IUA子宫内膜大面积损伤的患者，单
11、用雌激素治疗收效甚微。近年来，在促进子宫内膜损伤修复领域涌现出了诸多新方法、新措施，如干细胞移植、羊膜支架、自体富血小板血浆等，小样本研究已显示出令人满意的治疗效果，但尚未临床普及应用。后续深入研究促进子宫内膜再生修复的方法，完善与推广应用任重而道远。3建立与规范预防子宫内膜损伤的防控体系面对子宫内膜损伤IUA发病率持续上升、耗费大量医疗卫生资源的现实，规范实施子宫腔整复手术与提高治疗效果，已不仅仅是一个临床问题，更是一个需要面对的社会经济学问题，需要我们从源头制定对该类疾病的预防与管理措施。3.1 一级预防：病因预防-从源头减少对子宫内膜的损伤研究表明，妊娠相关的子宫腔操作如终止妊娠时期、流
12、产类型与刮宫频数等，均会造成子宫内膜的损伤。研究发现，中孕期终止妊娠时重度IUA的发生率(36.3%)明显高于早孕期终止妊娠者(7.2%);并且终止妊娠时期越晚，IUA发生风险越大，原因可能是由于随着孕周增长，剥离的胎盘胎膜面积更大，操作时间相对更长，子宫内膜损伤范围更广泛。针对流产与IUA发生的相关性研究发现，稽留流产刮宫的患者IUA发生率为30.9%,为自然流产刮宫者的2倍之多；而不全流产刮宫的患者其IUA的发生率与稽留流产者差异无统计学意义，原因在于稽留流产和不全流产均更易合并胚物组织残留，并阻碍子宫内膜修复，因而使子宫内膜损伤的概率高达17.4%30.0%o有据于此，应针对人流采取干预
13、措施，减少对子宫腔和子宫内膜造成的危害。除外治疗需要，应尽量避免对中晚孕期实施终止妊娠的手术操作，这是最基本和最具有经济学效益的预防举措。与此同时，应加强对临床医生的专业培训与知识更新，对于稽留流产和胚物残留、胎盘胎膜残留等，在非大量出血的情况下应避免粗暴刮宫，可通过宫腔镜直视评估并进行残留胚物组织切除手术操作，以实现最大限度减少对子宫内膜损伤的目的。3.2 二级预防加强疾病知识培训与提高诊疗水平子宫内膜损伤性疾病在总人群中真正的发病率很难估计，部分患者因无明显临床症状或不影响生活、无就诊需求等无法纳入统计；在就诊患者中，妇科门诊与住院患者IUA所占比例不到2%,而在曾有人流手术史的就诊患者中
14、，IUA占比高达15%40%.在国家当前生育政策的情况下，针对大量不孕不育和有再生育需求的患者，如何减少对子宫内膜损伤IUA的漏诊和延迟诊断，及时发现影响生育的病因与正确诊断，是临床医生需要关注的问题。子宫腔整复手术TCRA是治疗IUA的标准术式。宫腔镜操作有别于传统的开放性手术操作，对于施术者的专业技能、手术技巧、器械使用经验、应变能力等，都具有更高的专业基础要求。令人欣慰的是，由CSGE出台的妇科宫腔镜诊治规范使得各类子宫腔整复手术操作有据可依；全国多家卫生部四级妇科内镜手术培训基地针对高难度、高风险、疑难复杂的手术操作，特别是子宫腔整复手术相关的培训项目如手把手培训班、子宫腔整复手术基础
15、培训课程、动物实验与观摩手术等培训形式如雨后春笋,进一步规范与提高了临床医师的理论水平与操作技能。除此之外，建议有条件的专科医生进行宫腔镜诊疗专项四修学习，在临床病例资源丰富的医院中实际参与到IUA患者的管理、术前方案制定、手术技巧观摩、围术期管理和术后长期随诊等系统诊疗过程中，切实掌握子宫内膜损伤IUA的诊疗要点与难点。3.3 三级预防对子宫内膜损伤性疾病的规范诊疗现有循证医学证据表明，对子宫内膜损伤性疾病IUA实施子宫腔整复手术是系统序贯性诊疗过程，并非是仅仅通过手术可以治愈的疾病。临床医生需要充分认知对该类疾病诊疗的整体化一，即采用统一的评分标准进行量化，精准评估子宫内膜的损伤程度，了解
16、掌握子宫内膜损伤IUA实施子宫腔整复手术的操作要点，重建并恢复子宫腔解剖学形态，分离粘连与去除瘢痕组织，保护残留子宫内膜；不仅如此，手术后还应采取针对性预防再粘连形成与促进子宫内膜再生修复的措施，形成对IUA规范的子宫腔整复手术模式。临床医生须臾不能忘记的是，重建并恢复子宫腔解剖学形态只是手术的重要目标之一，更为关键的是恢复子宫的生理与生育功能。4结语子宫内膜损伤性疾病的诊疗是涉及多环节的系统过程，今后的临床工作中需充分认知疾病的系统化管理，重视三级预防，加强规范化管理是提高临床疗效的重中之重。术前应结合CSGE中国宫腔粘连诊断分级评分标准进行充分评估，遵循宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制要求，规范手术操作，减少或避免重复手术对子宫内膜造成的医源性损伤，强化围术期及时有效的预防再粘连措施与促进子宫内膜修复的方法，适时与患者的生育计划或辅助生殖技术相衔接。（参考文献略）
