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1、司法鉴定机构登记申请表申请人：济南*医院拟设机构名称：济南*司法鉴定所受理申请机关：受理申请日期：申请书我单位符合全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定山东省司法鉴定条例和司法部司法鉴定机构登记管理办法规定的从事司法鉴定业务的条件，自愿申请设立司法鉴定机构，拟设机构名称为：XXXX司法鉴定所/中心。现将申请材料报送你局，如经审查符合相关要求，请呈报山东省司法厅办理审核登记手续。我单位郑重声明：我单位提交的申请材料全部真实有效,如有虚假,自愿承担因此产生的一切法律后果。申请人名称（盖章）年月日申请人住所地址济南市历下区*电话邮编mill法定代表人姓名李四性别男职务院长电话mill统一社会信用代
2、码拟设机构住所地址济南市历下区*电话传真邮编153151电子信箱法定代表人姓名李四性别男职务院长职称主任医师电话机构负责人姓名王五性别男职务主任职称主任医师电话资金数额100万元申请从事的司法鉴定业务类别及项目（请严格按照业务分类规定填写）法医临床鉴定：人体损伤程度鉴定法定代表人签名（加盖申请人公章）仪器设备目录业务类别及项目设备名称及型号数量购入时间购入价格计量认证是否在有效期内发票号码dterW12020年1月1日10万是145815拟设机构名称济南*司法鉴定所拟申请执业登记司法鉴定人名单姓名性别学历及专业技术职称执业资格相关工作时间掘k糊股项目张三男本科临床医学主任医师主检法医师199O
3、年3月30法医临床鉴定：人体损伤程度鉴定司法鉴定必需的检测实验室情况（配置规定中注明必需检测实险室的类别及项目的填写）基本情况按实际情况描述填写认证认可情况按实际情况描述填写其他需要说明情况按实际情况描述填写初审意见（认真详细填写具体意见）：（盖章）年月日省司法厅审核意见（认真详细填写具体意见）：（盖章）年月日许可证编号颁证日期备注填表说明一、严格使用规定表格填写申报，格式不能变动。二、机构登记表封面填写注意：1.申请人”一栏，填申请设立司法鉴定机构的单位名称；2.“受理申请机关”和“受理申请日期”两栏，由受理部门承办人填写，其中受理日期填写经查验申请材料后决定受理的时间。三、机构登记表中的“
4、申请从事司法鉴定的类别及项目“一栏，按照山东省司法鉴定业务分类规定对鉴定类别及项目的排列顺序（由前至后）填写，认真详细具体地填写拟申请的鉴定类别及项目，例如：法医临床鉴定：伤残程度及相关事项鉴定、听觉功能鉴定；法医物证鉴定：亲权鉴定、个体识别。四、机构登记表中的“法定代表人签名、加盖申请人公章”一栏,由申请设立司法鉴定机构单位的法定代表人签字后加盖单位公章。五、机构登记表中的“仪器设备目录”栏目的“业务类别及项目”,填写拟申请执业的司法鉴定类别及项目，如“法医临床鉴定：损伤程度及相关事项鉴定、法医物证鉴定：个体识别”等。仪器设备目录要按照拟申请执业的司法鉴定类别及项目分别列出。六、机构登记表中
5、的“司法鉴定必需的检测实验室情况”栏目，有申请从事检测类司法鉴定业务类别及项目的填写，没有申请从事检测类司法鉴定业务类别及项目的不填写。三栏中，“基本情况”一栏,填写相关检测实验室建立的时间、业务范围，有批准单位的要填写批准单位名称，是重点实验室的要填写清楚是哪一级的重点实验室;“认证认可情况”一栏，要填写清楚通过认证认可的时间、证书编号、批准部门和通过认证认可的项目。七、机构登记表中的“审查意见”和“审核意见”，要按照规定对申请材料进行审查、审核，并将是否同意司法鉴定机构设立的详细具体意见，认真地分别填写在审查、审核意见栏目内；不同意设立的,要说明理由。八、司法鉴定许可证延续登记申请表和司法鉴定机构业务范围变更申请表填表说明同本表。
