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1、失能老年人健康管理服务规范1范围本文件规定了65岁及以上失能老年人健康管理的服务目标、服务内容、服务流程、评估及保障支持、效果评价及工作指标、健康管理风险防范。本文件适用于提供失能老年人健康管理服务的相关机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624-2011服务标准化工作指南GB/T36733-2018服务质量评价通则DB21/T3346-2020XX疗护基本服务规范DB22/T2440-2016失能老年人居家长期照
2、护服务规范DB4403/T107-2020居家护理服务规范T/SCNA0001-2021老年照护服务标准TSCN0002-2021老年照护服务质量评价标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3. 1失能disabiIity因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2健康管理healthmanagement是指以人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，通过制定健康管理计划，协调个人、组织和社会行为，对各种健康危险因素进行系统干预和管理。3.3
3、多重用药polypharmacy是指同时使用25种常规处方药，是一种常见的老年综合征，可显著增加老年人患痴呆、澹妄、跌倒、功能障碍以及死亡的风险，在共病老年人中较常见。3.4XX疗护hospicecare是指疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4服务目标对65岁及以上老年人开展失能等级和健康风险评估，制定健康管理服务方案，规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。5服务内容5.1 老年人失能等级评估根据GB-T42195-2022老年人能力评估规范，
4、服务机构对签约的社区、居家康养和到机构住院的65岁及以上老年人进行老年人能力评估，根据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表（附录A.1）和老年人能力等级划分（附录A.2）,确定老年人失能等级，建立其健康档案。5.2 失能老年人健康风险评估对确定了失能等级的老年人，服务机构参照失能老年人健康风险评估表（附录B.2）,评估其基本情况和常见照护风险，填写失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表（附录B.1）确定其健康风险等级。5. 3失能老年人综合定级与健康管理服务等级评定服务机构根据失能老年人的失能等级和健康风险等级，依据失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表（见附录A.1）,按照评估
5、内容，先确定老人失能等级及健康风险等级，找出与其对应的区间确定综合评定等级及健康管理服务等级。健康管理服务等级评定与失能老年人综合定级保持一致。5.4失能老年人健康管理服务服务机构内的健康管理团队在经许可或备案的服务范围内，参照失能老年人健康干预项目建议清单（附录C.1）,根据健康管理服务等级选用对应等级的失能老年人健康管理服务项目建议表（附录C.2-C.5）,为失能老年人提供常见慢性病（以下简称慢性病）管理、认知与情绪管理、日常生活照护和专业护理、功能维持与康复、XX疗护等健康管理服务，必要时提供转诊、转介服务。5.4.1常见慢性病管理常见慢性病包括：心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖
6、尿病等。健康管理服务应由从事老年医学的医师、护士、公共卫生等人员协同开展。定期履访、监测疾病症状、体征及相关指标，了解患者就诊和药物使用情况，评价药物疗效及用药合理性，及时给予调整。动态监测患者不良生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识。服务过程中如出现需转诊的情形，应及时迅速转向上级医院，若遇严重情况建议急救车转诊。5.4.2认知与情绪管理5.4.2.1提供失能老人认知、抑郁、焦虑情绪评估与服务评估失智老人走失、跌倒、冲动攻击、夜间严重异常行为等风险。5.4.2.2失智老人居家管理风险评估如居家环境不安全、容易走失、居家照料艰难等，建议送机构（或失智照护专区）管理。5.4.
7、2.3严重精神行为问题幻觉妄想、冲动攻击、自伤自杀等，建议转精神卫生机构诊疗管理。5.4.3专业护理和日常生活照护5.4,3.1专业护理服务护理项目包括跌倒/坠床、压力性损伤、噎呛及管路管理和预防干预等。提供服务的护理人员应具备相应的执业资质和工作经验，应接受相关的培训及考核后方可开展服务。5.4.3.2日常生活照护照料项目包括更衣、进食进水的指导、口腔、头发、会阴部等局部及全身清洁方法指导、修剪指甲、体位移动、辅助器具、保暖及协助排痰等照料指导，同时，开展家属照护相关项目的知识培训。根据老人的健康状况及日常生活能力，对老人采取适宜、舒适的照护服务，必要时及时协助，防止出现老人身体暴露过久、义
8、齿脱落等现象发生。5.4.4功能维持与康复服务包括传统康复、运动康复和心理康复服务。服务提供者应为具有有相应资质和工作经验的康复治疗师，部分如桥式运动、翻身训练、坐起训练等运动功能康复服务项目可由康复治疗师和照护人员共同完成，服务开展频次建议每日一次（或依据功能状况，由康复治疗师功能评估后确定）。5. 4.5XX疗护项目包括症状控制服务、舒适护理服务、社会心理支持、人文关怀服务和哀伤辅导。照护人员应接受相关的培训及考核后方可开展工作。应每日对症状控制进行评估并做出处理，舒适护理服务开展频次建议每日一次，社会心理评估和支持等在开展过程中可视老人具体情况酌情增加服务次数。6评估及保障支持5.1 评
9、估要求老年人失能评估由经过培训的医护人员完成，并及时将评估结果共享给其常住地所在基层医疗卫生机构。失能老年人的健康风险等级评估和失能综合定级由提供健康管理服务的团队人员共同完成。5.2 信息管理服务机构应充分发挥信息化管理优势，及时、高效地提供失能老年人健康管理信息支持服务，动态掌握失能老年人健康状况，及时更新其健康档案资料。5.3 服务经费65岁及以上失能老年人的健康管理服务，属于基层医疗卫生机构提供的国家基本公共卫生服务项目的，由相应项目经费予以保障；不属于前述项目的，服务机构可根据相关部门批准或备案的医疗服务价格或失能老年人健康管理签约服务包价格进行服务费用收取。7效果评价及工作指标7.
10、1 效果评价对于疾病稳定期的失能老年人，服务机构原则上每季度对其健康管理服务工作进行一次服务效果评估（见附录D）,持续提升服务质量。7.2 服务质量评价失能老年人健康管理服务技术质量评价应参照T/SCNA0002-2021执行。7.3 工作指标65岁及以上失能老年人健康管理覆盖率=年内辖区内或本机构接受健康管理服务的65岁及以上常住失能老年人人数/年内辖区内应接受健康管理的65岁及以上常住失能老年人总人数XlO0以65岁及以上失能老年人或失智老年人监护人对服务机构的服务满意率=（服务满意的人数/年内被服务的65岁及以上失能老年人及失智老年人总人数）X100%,服务满意度在85%以上为合格。8服
11、务流程服务流程应符合图1的规定。图1服务流程9健康风险防范健康管理服务操作步骤及注意事项应参照T/SCMA0001-2021执行。附录AJ（规范性）失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表评估机构：评估日期:老人姓名：性别：年龄：综合评定筛选分区综合评定等级健康管理服务等级能力等级健康风险等级口1级口一级口一级口一级口二级口二级口二级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口2级口一级口二级口二级口二级口二级口二级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口3级口一级口三级口三级口二级口三级口三级口三级口三级口三级口四级口四级口四级口4级口一级口四级口四级口二级口四级口四级口三级口四级口四级口四级口四
12、级口四级最终健康管理等级级口二级口三级口四级确认签字老人签名：监护人签名：与老人的关系：评估员签名年月日说明，1.服务机构参照此表进行失能老年人综合定级，并确定健康管理服务等级。2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。附录A.2（规范性）老年人能力等级划分能力等级等级名称等级划分0能力完好总分901能力轻度受损（轻度失能）总分66892能力中度受损（中度失能）总分46s653能力重度受损（重度失能总分30s454能力完全丧失（完全失能）总分0-29说明1、处于昏
13、迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评估。2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别：确诊为痴呆（FOOF03）;精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04-F99）;近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食，自杀、自伤、走失等）。3、注：说明2中F00F99是ICD-10（国际疾病分类第10次修订本）精神和行为障碍诊断编码号。老年人能力等级评估结果口0级（能力完好）口1级（能力轻度受损（轻度失能）口2级（能力中度受损（中度失能）口3级（能力重度受损（重度失能）口4级（能力完全丧失（完全失能）备注:1.本表参考国家市场监督管
14、理总局、国家标准化管理委员会2022-12-30发布的GB-T42195-2022老年人能力评估规范制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估参照GBT42195-2022老年人能力评估规范相关表格，评估老人得分。2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，对应得出老年人能力等级。附录B.1（规范性）失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表项目风险分值。分1分2分3分4分指标一：基本情况基础疾病口无既往病史与现存疾患口有既往病史，现存疾患有1-2种口有既往病史，现存疾患有3-4种口有既往病史，现存疾患5种或以上/皮肤状况口无异常口有1-3项口有4-5项口有6项及以上口有2处压力性损伤UI期及以上排泄情况口无异常口有1-2项口有3-4项口有5项及以上/心理精神口无异常口有危险因素/多重用药口无口有5-7种口有7T0种口有10种及以上/习惯口无口有1-3项口有4-6项口有7项及以上/慢性疼痛口无口轻微疼痛口中度疼痛口重度疼痛/指标二：压力性损伤风险口无风险口轻度危险口中度危险口高度危险口极度危险指标三：噎呛风险口正常口可疑/口异常/指标四：跌倒/坠床风险/口低危口中危口高危/指标五：营养风险口无
