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新冠肺炎疫情防控相关信息调查表姓名：性别：手机号：体检日期：体温（医务人员填写）：近期是否有发热、干咳、乏力、咳痰、咽痛、腹泻、嗅觉、味觉减退或丧失中的任何一种症状：口有口无14天内有中、高风险地区所在城市居住史或旅行史：口是口否21天内本人或共同居住者去过境外：口是口否1个月内曾从事高风险职业（如从事过进口冷链食品或货物搬运、仓储、加工、销售等工作）：是否14天内曾接触新冠病毒感染者或其密切接触者：是口否14天内曾接触来自于中、高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者。口是口否14天内周围（家庭、办公室、学校班级等场所）出现2例或2例以上发热或呼吸道症状的患者。口是口否是否做过核酸检测：口是口否是否做过特异性抗体检测：是口否（检测时间：地点：检测结果：）其他补充：本人承诺真实填报此调查表，承诺人（手写签名）：（注：本表除体温外均由体检者填写并于体检当天提供给防疫人员）
