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1、委托单位四川捷晨瑞达建设工程检测有限公司项目账号工程名称工程部位代表批量委托人签名联系电话委托日期见证单位见证人签名工程地址余样处理口退还口留样口无需退还检测类别口委托检测口见证取样检测口模拟测试检测报告口自取口邮寄报告份数样品名称规格型号生产厂家生产日期判定依据JG/T266-2011样品名称检测参数检测依据泡沫混凝土口吸水率口导热系数口干密度口抗压强度JG/T266-2011GB/T10294-2008备注样品须附资料1、产品类检测须附出厂合格证、有效期内出厂检验报告复印件；2、有特殊要求的检测须附说明材料及申请书（盖委托单位公章）。委托编号检测编号确认人样品来源口客户送样口见证J双样口其
2、他样品状态完好口有污损口有缺失双方承诺委托方：我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用。检测单位：我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认。说明1 .本报告未盖计量认证CMA章、资质专用章及检验枪测专用章无效；2 .未经本单位批准，不得部分复制本报告：全文复制本报告未重新加盖计量认证CMA章、资质专用章以及检验检测专用章无效；3 .本报告签字不全无效：4 .本报告改动、换页无效；5 .本样品由委托方提供，报告结果仅适用于接收到的样品；6 .若对本报告有异议，应于收到报告之日起十五日内向本单位提出，逾期不予受理。联系电话：成都市龙泉驿区驿都大道341号3栋1层1号。JCRD/JLBG-PMH.12023年制表泡沫混凝土检测委托书
