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1、神经系统病例讨论病例一患者徐建明，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁,于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38ml,测血压180130mmhg,于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg,尼群地平IOmg,血压控制在
2、140/9OmmHg；有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5C,P72次/分,w9次/分,1卯120/80010）强，发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢-手-右下肢）：III-11-11;坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，靓阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）;ADL评分30分（大小便控制各分
3、，进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检查：头颅MRl示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病11H级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体：BrUnStrOm分级：III-II-II;3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT可鉴别。病例二刘新生，男性，40岁，因摔伤致颈部疼痛伴四肢麻木乏力4天于11月1日收入我科门诊拟“颈损伤并高位不全瘫、颈椎间盘突出”收入我科。入科后查体:体温36.5,脉搏60次/分，呼吸14次/分，血压10065mmHg0既往史:既往体健,无药物过敏史
4、。专科检查:左侧躯体触痛觉稍减退，右侧乳头平面以远及左侧腹股沟平面以远触痛觉缺失；双侧三角肌约W级、双侧肱二头肌、肱三头肌肌力约IIl级，双侧前臂伸屈肌群肌力约O级。双下肢末梢血运好，双侧股四头肌肌力约IV弱、双侧小腿屈伸朋肌约O级各足趾屈伸活动无。四肢肌张力明显增高，以下肢更明显；双侧膝腱、跟腱反射亢进，双侧骸阵挛踝嘴相!生右上肢霍夫曼征(+)；左小腿性砂侧可W两处大修J4*3cm皮肤烫伤创面，水泡已消退，表皮紫黑。左手中指末节因刀伤缺损。入科后遵医嘱按骨科护理常规一级护理，普食，心电监测，氧气吸入，药物对症治疗等，遵医嘱留置导尿，引流液色、量正常，并完善术前各项相关检查。患者于H月4号上午
5、在全麻下行“颈前路颈4椎体次全切除植骨融合内固定术”。患者术中顺利，留置伤口引流管一根。安返病房后,遵医嘱给予心电监测，氧气吸入、颈部双侧沙袋制动,予补液、抗感染、止血、应用激素、营养神经等对症治疗。目前患者生命体征平稳,术后伤口引流管共引流出暗红色血性液体24OmL切口敷料外观干燥,长海痛尺评分3分,主诉四肢仍轻微麻木，左侧肢体为重.遵医嘱待切口愈合良好行高压氧治疗.术后查体:双上肢及躯体双侧乳头平面以上触痛觉正常，左侧躯体触觉正常稍弱，会阴肛周触痛觉正常存在。双上肢血运良好。双侧三角肌Iv级、双侧肱二头肌、肱三头肌肌力IV级弱，双上肢前臂伸屈肌群肌力II级。右手屈指肌力有增强，可基本握拳。
6、双下肢肌力约IV级，肌张力仍增高，但较术前明显好转。双侧膝腱、跟腱反射亢进，双侧能阵挛、踝阵挛阳性。双下肢查达克征阳性。腹式呼吸存在，胸式呼吸弱。左小腿中段外侧皮肤烫伤处结痂无疼痛。病例三龙龙，男，4岁，主诉“双下肢畸形伴行走异常1年余”，现病史患儿31周早产生，生时体重约1.4公斤，生后有窒息缺氧、黄疸病史等。母乳正常喂养，抬头、翻身、独坐、站立等运动均明显迟于同龄儿童，约1岁在当地儿童医院确诊“脑瘫”，予以神经营养药、高压氧治疗一月余。后行康复治疗。现能翻身、爬、坐、独行。左手欠灵活，行走时双脚跟不着地，内翻，左侧为重。查体：神清、语晰，智力可，定向力正常，查体合作，眼球活动正常，无明显斜
7、视、双瞳等大形圆，约3mm,光反射灵敏；听力正常；口角无歪斜，伸舌居中；无流涎；吞咽无呛咳；颈阻阴性，双上肢肌力5级，肌张力1级，左手欠灵活，有紧张时痉挛畸形。左下肢较右侧短ICnb双下肢肌力4+级，肌张力2级；双毓外展、屈曲可，双膝关节轻度屈曲、左侧略重，双足内翻内旋，左足略重，左踝关节背伸700,右踝关节背伸800。双踝阵挛(),行走时跛行，左足尖着地，右足脚后跟不着地，左足为重。神经系统检查：肱二头肌反射、肱三头肌反射、槎骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常引出，深浅感觉未见异常，双下肢BabinSki征阴性，小脑共济征阴性。病例四张文明，男，50岁，1个月前给蔬菜打完药后出现双小腿无力，双足不能上抬，双足背感觉麻木，不能站立及步行，前往医院治疗，诊断为“双侧腓总神经损伤”，当时给予营养神经治疗，现患者为求进一步治疗前往我院康复科。查体：一般生命体征平稳，饮食、二便及睡眠正常，专科检查：左侧胫前肌肌力3级，腓骨长、短肌肌力3级，小腿外侧及足背感觉消失，右侧胫前肌肌力4级，腓骨长、短肌肌力3级，小腿外侧及足背感觉减退，叩击小腿外侧可出现刺痛。
