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1、附件1受理号合同号广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题申报书（合同书）所属学科课题名称申报单位课题负责人联系电话推荐单位计划周期2020年7月至2023年6月申请日期年月日广西壮族自治区中医药管理局编制2020年2月说明（本说明在正式申报书中不必保留）一、填写前请阅读广西壮族自治区中医药管理局科技项目管理办法（试行）。二、申报者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达简明扼要，用词严谨，排版合理，不得空缺（若无内容填“无”）。表格中标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。段落2225磅，按需调整。三、“所属学科”请参照中医药科研学科分类表填写。四、“受理号”，由广西壮族自治
2、区中医药局编写；“合同号”，获得立项后，由广西壮族自治区中医药局编制。五、“课题名称”，要突出课题的主题和特性，文字简单、明确，字数最多不超过35个汉字。六、申报书（合同书）可到自治区卫生健康委网站下载。七、申报书（合同书）要完成乙方盖章、签字，双面打印，原件一式3份。八、装订必须符合存档要求，不应使用塑料夹、皮包装。课题负贝人情况姓名性别出生年月技术职称所学专业现从事的专业学位A.博士B.硕士C.学士D.其他已发表论文数其中核心期刊篇其他期刊篇单位名称联系电话通讯地址邮政编码课题般情况课题名称所属学科课题联系人联系电话主要研究内容（不超过250字）预期成果摘录（不超过150字）L研究本课题的
3、科学依据（包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等）2 .研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）预期成果形式：1论文 2研究报告3新技术方法4新产品 5专利3 .研究内容（说明研究课题的具体内容和重点解决的科学问题）4 .拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）5 ,年度计划进度及考核指标6 .现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）7.研究工作条件：所需主要仪器设备仪器设备名称、规格已有/租借/协作需购置（经费）备注:8.课题负责人近三年所取得的学术成就（包括论著、论文、获奖、专利以
4、及承担科研课题和获得资助等情况，须注明是第几作者）日期名称及内容提要独著或第几作者登记、获奖或在学术会议上交流9 .课题或项目承担单位、参加单位及分工序号姓名年龄职务及职称现从事专业所在单位责任分工人名本签10 .经费预算经费来源及年度拨款计划单位：万元2020年2021年2022年2023年合计总经费承担单位自筹从其他渠道获得资助11 .自筹经费科研课题申报人员科研诚信承诺书1 .本人承诺课题在申报广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题所提交的所有材料的真实性和准确性。本人严格遵守科学道德和诚信要求，严格执行有关科研诚信管理规定，不发生下列科研不端行为：(I)在职称、简历以及研究基础等方
5、面提供虚假信息；(2)抄袭、剽窃他人科研成果；(3)捏造或篡改科研数据；(4)在涉及人体研究中，违反知情同意、保护隐私等规定；(5)违反医学伦理和实验动物管理规范；(6)其他科研不端行为。2 .如本人被举报在申报广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题中存在科研不端行为，将积极配合相关调查机构组织开展的调查。课题负责人签字:2020年月日12 .单位伦理委员会审查意见及签字此研究者申报的课题，经过医学伦理委员会形式审查，符合涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）、国家中医药管理局中医药临床研究伦理审查管理规范等伦理原则，同意申报。伦理委员会负责人（签章）单位（盖章）2020年月日13 .单
6、位意见（对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见）本课题申报书的编制是在认真阅读理解广西壮族自治区中医药管理局科技项目管理办法（试行）基础上，按程序和规定编制的。本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已对照国家相关法律法规进行审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。负责人（签章）单位（盖章）2020年月日14 .主管部门（市卫生健康委、中医药局）审核意见负责人（签章）部门（盖章）2020年月日15 .广西壮族自治区中医药管理局审核意见负责人（签章）单位（盖章）2010年月日16 .共同条款第一条.广西壮族自治区中医药管理局（以下简称甲方）与（以下简称乙方），根据中华人民共和国民法通则、
7、中华人民共和国合同法等有关法律及广西壮族自治区中医药管理局科技项目管理办法（试行）的有关规定，经协商共同签订并遵守。第二条甲、乙双方一致确认，本项目实施期限为自2020年7月至2023年6月止。第三条乙方自筹研究经费共一万元。第四条乙方必须按合同规定的进度工作，每年12月底书面向甲方汇报全年课题执行情况。乙方未经甲方同意，不得擅自更改课题名称，研究内容和延长研究时间，否则，甲方有权作出适当处理。第五条合同文本一式三份，分存甲方一份，乙方一份，课题负责人一份。第六条.项目完成后，必须提交结题报告（包括结题报告、项目合同书复印件和论文复印件）。17.签订合同各方联系人及联系地址甲方乙方联系人杨艳光联系人电话(0771)2825931电话地址广西南宁市桃源路35号地址E-mailgxzyyjkjcE-mail18.签订合同各方甲方：广西壮族自治区中医药管理局（盖章）分管负责人：（签章）乙方：申请单位：（盖章）法人代表：（签章）课题负责人：（签字）签订日期:2020年6月30日
