视觉健康筛查记录表1-1-5.docx

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视觉健康筛查记录表视觉健康筛查结果（专业人员填写）1.远视力检查表眼别裸眼视力是否佩戴角膜塑形镜右眼左眼（5分记录法记录）2.自动电脑验光结果眼别球镜（三）柱镜（散光O轴位（散光方向A）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）其它需注明的特殊情况：筛查机构名称：筛查日期：注：（1）“自动电脑验光结果”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“一”为近视，正值“+”为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。（2）本次电脑验光为非睫状肌麻痹（散瞳）下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。