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1、附件2食管癌病理标本处理及报告规范1标本规范化前处理1.1 手术切除标本标本采集：术中应对病变部分尽量完整切除，避免挤压变形。若有特殊部位如切缘或可疑病变，应准确定位并有效标记（如染料或手术缝线标记）。标本从采集到固定要在30min内完成，并记录标本离体时间及浸入固定液时间（精确到min）。标本需剖开，沿肿瘤对侧打开食管壁。黏膜面向上，固定于软木板或泡沫板，固定于标准化容器中。用统一标准容器盛放、送检标本，保证安全，避免污染。固定液须用10%中性缓冲福尔马林溶液浸泡，液体容积要达到标本体积的510倍。盛放标本的容器贴标签（姓名、年龄、科室、住院号、手术方式和名称、手术部位、标本名称及数量）后，
2、与病理送检单一起置于专门的标本保管间，由专人运送至病理科并按规定交接。1.2 活检标本如果是多部位标本采集，应按不同部位以不同容器固定并标记，申请单上应分别记录和描述。活检小标本离体后，内镜医师将其展平，贴在滤纸上，立即放入固定液中，以便包埋时将展平的黏膜立埋。需要重复采集的标本要做到每采集1次，按规范固定1次，不允许多次采集后一起集中固定。1.3 内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术标本应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，固定于软木板（或泡沫板）上，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入足量固定液中。2病理检查申请单及标本签收2.1 常规病理标本病理科接收标本时，要认真核对病理送检单及标本容器标签。核
3、对送检单、容器标签及容器内标本是否相符，送检标本是否按规定固定。病理科接收人员与送检人员严格核查无误后，双方在“病理标本交接登记本”签字确认。2.2 术中快速病理标本术前填写术中冰冻预约单并送至病理科，病理科医师提前准备，必要时请临床提供影像学资料等。2.3 不合格病理标本处理制度与程序若标本送检不合格，标本和送检单应一同退回，由手术或主管医师按规范整改后重新送检。不合格的病理送检由病理科接收人员在“不合格送检记录本”登记，定期汇报。3标本取材3.1 手术切除标本取材时记录切除食管长度、肿瘤部位、肿瘤距口侧、肛侧及环周切缘的距离、肿瘤大体分型、大小、切面颜色、质地、浸润深度、是否累及EGJ（累
4、及者需记录肿瘤中心到EGJ的距离）、肿瘤旁或肿痛周围食管黏膜/肌壁检查所见、各组淋巴结大小和切面情况。EGJ腺癌建议采用SieWert分型。必要时涂碘识别病变（碘不染色区）。可从口侧至肛侧取多条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（见图1）o推荐纵向取两端切缘与肿痛的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。推荐使用墨汁或碳素墨水标记环周切缘。对黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等区域或周围食管/胃壁内结节及EGJ应分别取材。若附有纵隔胸膜、肺或膈肌等邻近器官，应观察
5、取材。对早期食管癌或新辅助治疗后根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材：送检的分组淋巴结应全部包埋取材。标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标本应检出15枚以上淋巴结。若第一次未找到15枚，建议复检。环周切缘是指食管的基底切缘。环周切缘阳性是指环周切缘有肿瘤，建议用0、0lmm及Nlmm注明肿瘤距环周切缘的距离。原图碘染复原图图1标本延展、取材及重建3.2 活检标本必须全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时辨认。包埋时需注意要将展平的黏膜立埋。每个蜡块内不超过5粒活检标本。3.3 内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术标本测量并记录标本大小（最大径X最
6、小径X厚度），EGJ标本要分别测量食管和胃的长度、宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见病变，轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变大小（最大径X最小径X厚度）、大体分型及到各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘的最小距离）。多块切除的标本应由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓在标本固定前进行重建，应全部取材,涂碘识别病变和最近侧切缘，垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘宜用不同颜色的墨汁或染料标记。EGJ标本宜沿Fl侧.肛侧的方向取材，每间隔23mm平行切开，全部取材，按同一方向立埋。记录组织块对应的部位。建议将多块切除的标本分别编号和取材.，不需考虑侧
7、切缘的情况。4病理报告内容和要求4.1 手术切除标本食管瞄的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、壁内转移、周围黏膜情况、淋巴结情况、切缘、环周切缘（癌组织距环周切缘距离）情况等。4.2 活检标本注明送检标本类型：穿刺；活检；EBUSo如有上皮内瘤变/异型增生、癌变，需报告。4.3 内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术标本应包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、切缘（基底切缘、侧切缘）情况等。5免疫组织化学及分子检测5.1 HER-2过
8、表达或扩增晚期EGJ腺癌需做HER-2免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）检测，IHC2+的病例需进一步行荧光原位杂交（fluorescencehybridization,FISH）检测。HER-2IHC结果判读标准如下。5.1.1 IHCO：无需FISH检测。手术标本：10%的肿瘤细胞的细胞膜着色或者无着色；活检标本：任何肿瘤细胞无膜着色。5.1.2 IHC1+：无需FISH检测。手术标本：10%的肿瘤细胞的细胞膜呈现不完整的、微弱着色；活检标本：肿瘤细胞团（至少5个细胞）微弱着色。5.1.3 IHC2+：这些病例中部分有HER-2基因扩增，需FISH检测。手术标
9、本：10%的肿瘤细胞的细胞膜呈现完整、基底膜或侧向膜的弱至中等强度的着色；活检标本：肿瘤细胞团（至少5个细胞）呈现完整、基底膜或侧向膜的弱至中等强度的着色。5.1.4 IHC3+：无需FISH检测。手术标本：o%的肿瘤细胞的细胞膜呈现完整、基底膜或侧向膜的强着色；活检标本：肿瘤细胞团（至少5个细胞）呈现完整、基底膜或侧向膜的强着色。HER-2FISH结果的判读见表1。表1HER-2FISH结果的判读HER2与CEP17比值结果20或信号接连成簇阳性，有扩增阳性，有扩增注：HER-2为人表皮生长因子受体2；FISH为荧光原位杂交；CEP17为第17号染色体若丝粒5.2 错配修复蛋白IHC检测4个
10、常见错配修复（mismatchrepair,MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）,任何1个表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），4个蛋白表达均阳性为PMMR（错配修复功能完整）。正常情况下，4种MMR蛋白在肿瘤细胞的细胞核中染色，同时自身内对照（组织内部的淋巴细胞和正常黏膜上皮细胞）的细胞核也有染色。若出现斑片状核染色、细胞质染色、核膜染色和核仁染色，建议行进一步检查。任何肿瘤细胞核表达即判定为该MMR蛋白阳性，通常肿瘤细胞核染色强度相当于（甚至高于）自身内对照细胞，可结合内、外对照结果进行判读。美国病理学会建议MMR的检测报告采用“表达缺失”和“表达正常”的分类方法，不推
11、荐“阴性”和“阳性”，因为容易带来误解。对于IHC不能确定的病例，推荐报告为“建议进一步检查”。5.3 微卫星不稳定（microsalelliteinstability,MSl）建议采用美国国家癌症研究院（NCl）推荐的5个微卫星检测位点（BAT25、BAT26、D5S346D2S123和D17S250）,检测方法为PCR+毛细管电泳或NGSo判断标准分三级：5个位点均稳定为微卫星稳定（MSS）,1个位点不稳定为微卫星低度不稳定（MSl-L）,22个位点不稳定为微卫星高度不稳定（MSl-H）OMSl多由MMR基因突变及功能缺失所致，也可通过检测MMR蛋白缺失来反映MSl状态。一般而言，dMMR
12、相当于MSl-H,PMMR相当于MSl-L或MSS。5.4 PD-Ll对拟采用PD-I抑制剂治疗的食管鳞状细胞癌患者，推荐肿瘤组织中评估PD-Ll表达联合阳性分数（combinedpositivescore,CPS）。CPS计算公式如下：ECPD-Ll染色细胞数（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）存活肿瘤细胞数CPS=100应仔细检查存活肿瘤细胞及肿瘤相关免疫细胞的染色以计算分子和分母，并且注意以下几点:分母是所有存活的浸润性肿瘤细胞（至少有100个活的肿瘤细胞），不包括原位癌。分子包括染色阳性的肿瘤细胞及肿瘤相关免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）。肿瘤细胞染色阳性包括部分或完整线性细胞膜染色（任何强
13、度）。肿瘤相关免疫细胞阳性包括细胞膜和/或细胞质染色（任何强度）。CPS得分为整数：上限定义为100,包括可能超过100的计算结果。PD-Ll检测报告应包括以下内容：定性结果：PD-Ll结果是阴性还是阳性。定量结果：CPSo检测平台与检测抗体。PD-Ll（22C3）检测试剂盒已经获批用于食管鳞状细胞癌，作为帕博利珠单抗治疗的伴随诊断，以CPS10作为阳性标准。5.5 NGS若条件允许，可进行NGS检测TMB和NTRK基因融合等。低龄、肿瘤家族史和多原发癌患者，推荐胚系突变检测（血液或唾液NGS检测），推荐先检测先证者。5.6 其他IHC可用于食管癌组织类型的鉴别诊断，鳞状细胞癌典型的免疫表型为CK5&6+/P40+/P63+,小细胞癌典型的免疫表型为Syn7ChrA+/CK5&6P40/P63当食管炎与食管高级别鳞状上皮内痛变鉴别困难时可行IHC检测Ki-67、p53,而级别鳞状上皮内瘤变Ki-67.P53高表达。如果怀疑有淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本），建议做IHC检测CD31、D240确定是否有淋巴管/血管浸润；弹力纤维染色判断有无静脉侵犯。
