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1、第第31章章 颈部疾病颈部疾病 Neck Diseases第第1节节 甲状腺疾病甲状腺疾病Thyroid diseases武武 正正 炎炎南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 解剖概要解剖概要n甲状腺n甲状腺血管n甲状腺淋巴回流n甲状腺神经n甲状旁腺 一、单纯性甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿(goiter)病因：病因：n碘缺乏 n生理需要增加 青春期、妊辰期n合成分泌障碍 致甲状腺肿物质临床表现：临床表现：n通常无全身症状n早期 弥漫性增大 n逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节n压迫症状：气管压迫 移位，气管软化 Muller-Valvas 试验阳性 n食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流
2、受阻n胸骨后甲状腺肿n结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢 预防：预防：n碘化食盐 n碘油治疗原则：治疗原则：n非手术治疗适应证：适应证：n青春期和妊辰期甲状腺种者n弥漫性肿大者 治疗措施：治疗措施：n含碘食物n甲状腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日手术治疗：手术治疗：手术指征：n压迫气管、食管或喉返神经n胸骨后甲状腺肿n巨大者n继发性甲亢n恶变手术方法手术方法：甲状腺次全切除 二、甲状腺功能亢进二、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗的外科治疗 分分 类类n原发性甲亢n继发性甲亢n高功能腺瘤手术指征手术指征n继发性甲亢后高功能腺瘤n中度以上原发性甲亢n腺体大有
3、压迫症状者n复发者手术禁忌手术禁忌n青少年 症状轻者 n年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者n术前准备n充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一n一般准备：气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定 药物准备药物准备n碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周n抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安n碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项手术以及注意事项n麻醉：全麻气管插管n术式：甲状腺次全切除术n切除腺体的量：保留68克n操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。主要并发症主要并发症呼
4、吸困难和窒息呼吸困难和窒息 n临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息n原因：血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤n急救 床边，清除血肿，或器官切开 床边备切开包和手套喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤n一侧损伤：声音嘶哑n两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开n暂时性：36月内恢复n永久性喉上神经损伤喉上神经损伤n内支 感觉支 喝水呛咳 n外支 运动支 音调降低 手足抽搐手足抽搐n原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。n血钙2.0mmol/L。n症状:多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息
5、而死亡。nchrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。手足抽搐治疗手足抽搐治疗n限制含磷高的食品n10%葡萄糖酸钙1020ml 静推n口服葡萄糖酸钙 24克 tid n加服VitD3 5万10万U/日n甲状旁腺移植 甲亢危象甲亢危象n发病原因迄今尚未肯定n甲状腺激素说n肾上腺皮质激素说 临床表现临床表现n术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。治治 疗疗n10葡
6、萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。n用受体阻滞剂或抗交感神经。n氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。n镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌内注射，68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。n降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。n静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。n如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。术后复发术后复发n未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。n对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退甲状腺
7、功能减退n由于腺体切除过多所引起。n表现轻重不等的粘液性水肿，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。n治疗治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。四、甲状腺腺瘤四、甲状腺腺瘤n病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。n单发结节。大部分病人无任何症状。诊诊 断断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，
8、且周围甲状腺组织不正常。五、甲状腺癌五、甲状腺癌(thyroid cancer)概述概述n位于恶性肿瘤第 14位。n高发年龄女40岁男60岁。n男女发病4:1。n病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。病理类型病理类型n乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)80%n滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)15%n未分化癌(anaplastic thyroid cancer)2%n髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现临
9、床表现n无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。n与周围组织固定。n颈部淋巴结肿大。n侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。n髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。诊断诊断n有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。n细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以帮助诊断。n鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎）。分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗n甲状腺手术：手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧
10、颈淋巴结（改良性颈清扫术）分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺次全切除术分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切除术分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切颈淋巴结清扫术分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗n同位素治疗同位素治疗：131I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗nTSH抑制治疗抑制治疗（内分泌治疗）：甲状腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日，剂量控制TSH正常低限以下。髓样癌治疗髓样癌治疗n恶性度高于分化性甲状腺癌n积极采用手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗n一般不用手术治疗n外照射治疗n化疗 可选用阿霉素 预预 后后n10年生存率n乳头状癌93%n滤泡状癌85%n未分化癌 所有致死性预后因素：预后因素：n年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差预后评分系统预后评分系统nAGES（age,grade，extent,size）nAMES(age,metastasis,extent,size)nTNM(tumor,node,metastasis)END结束结束
