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1、1 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉2第一节第一节 腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1、对呼吸、循环影响显著 2、麻醉处理的特殊 3、重视并发症的防治一一.腹腔镜手术对生理的影响腹腔镜手术对生理的影响特点特点：人：人工气腹：二氧化碳生理影响因素生理影响因素：人：人工气腹的速度、压力、二氧化碳的吸收，体位变化3（一）对心血管的影响（一）对心血管的影响 1.气腹压力的影响（气腹压力的影响（主要原因之一主要原因之一）影响因素影响因素：周围血管阻力、静脉回流、心：周围血管阻力、静脉回流、心 功能功能（1）腹内压）腹内压 20mmHg，SVR，CVP CO ，MAP 导致导致：下腔静脉及腹腔内脏血
2、管受阻，血液回流：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流 CO 动脉系统受压，后负荷动脉系统受压，后负荷 ，MAP 4（3）胸腔内压改变）胸腔内压改变 腹内压腹内压 导致：导致：1）胸内压）胸内压，回心血量，回心血量，肺内分流，肺内分流，心，心排血量下降排血量下降 2）影响心肌舒缩功能）影响心肌舒缩功能 通气方式的影响导致：通气方式的影响导致：胸内压胸内压，回心血量，回心血量 因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心 梗，心衰梗，心衰 （4）快速充气）快速充气 迷走神经迷走神经 ，心律失常，心律失常52.体位改变的影响体位改变的影响 1）头高足低位头高足低位：
3、回心血量减少回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW 2）头低足高位）头低足高位 回心血量回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高高CO2血症血症 直接抑制心肌，扩张末梢血管直接抑制心肌，扩张末梢血管 刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接增加交感活性，间接 兴奋心血管兴奋心血管64.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响二、对呼吸系统的影响（一）肺容量（一）肺容量 肺容量下降，气道阻力升高，低氧肺容量下降，气道阻
4、力升高，低氧血症，高二氧化碳血症血症，高二氧化碳血症（二）肺动力（二）肺动力 腹式呼吸运动受限，腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，呼吸频率加快，（三）（三）V/Q失调失调 通气通气障碍7（四）（四）CO2吸收吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著碍的病人影响更显著三、其他三、其他 肝、肾血流肝、肾血流（P 20 mmHg）胃内压升高胃内压升高 胃液返流胃液返流 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化8二二 、腹腔镜手术的麻醉及处理腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估一、麻醉前准
5、备和评估 麻醉前评估麻醉前评估重点评估重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹呼吸循环功能，能否耐受腹 腔腔镜手术；必要时施行破腹手术镜手术；必要时施行破腹手术 麻醉前准备麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使不用使oddi括约肌收缩的麻醉性镇痛药；括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉静脉通路选择上肢静脉。9二、麻醉选择二、麻醉选择 原则原则：快速，短效，安全，解除人工：快速，短效，安全，解除人工气腹的不适气腹的不适,尽早恢复正常活动尽早恢复正常活动 麻醉方法麻醉方法：全麻：全麻 为主为主 硬膜外麻醉及局麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻全麻：
6、适宜各种腹腔镜手术的麻醉：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉10注意：1、严重呼吸抑制的危险2、寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测三、术中监测 1.循环和呼吸功能循环和呼吸功能 2.尿量尿量 3.神经肌肉传递功能监测11四、麻醉中注意事项四、麻醉中注意事项 1.避免胃充气避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用掌握好肌松药的应用 6.手
7、术意外的配合手术意外的配合127.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻 醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1）腹腔内气体充分排出 2）病人完全清醒，呼吸循环完全恢复 3）术后一段时间氧气吸入 4）胃内容物返流误吸13第三节第三节 并发症及其处理并发症及其处理一、心血管系统并发症一、心血管系统并发症 1.高血压高血压 2.低血压低血压 3.心律失常心律失常二、低氧血症、高二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒血症与酸中毒三、三、CO2栓塞栓塞四、反流误吸、恶心呕吐四、反流误吸、恶心呕吐五五 其他其他14第二节第二节 胸腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进
8、行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估 肺功能的测定二.麻醉的选择15麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1 作用时间短，苏醒快的药物2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物3 肌松药的应用 三 手术中的监测16对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四 麻醉中注意的问题1 手术前了解胸腔内情况并进行处理2 避免影响HPV3 单肺通气时,吸入高浓度的氧4 手术开始前即行单肺通气5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺
9、水肿及术后肺不张17五、并发症及处理一、低氧血症二、复张性肺水肿三、心律紊乱18第三节 经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收19 TURP综合症1）灌洗压的高低2）手术的时间3）手术中前列腺静脉窦的开放数量4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度3.闭孔神经反射4.体位的影响四、并发症及处理（一）经尿道前列腺电切综合症20原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手术时间长,灌洗压力高表现:神志改变,循环改变,呼吸改变检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒紧急处理:1.呼吸支持 2.快速输入高滲生理盐水 3.利尿 4.强心药物的应用 5.利尿药物的应用 6.激素药物的应用21预防:1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理二穿孔
