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福建省社会保障卡申领表申领日期：2020年07月06日姓名张三性别男民族汉贴照片处：提供1寸近期正面免冠半身纸质彩色照片，或现场拍照，或从身份证读取电子照片，或提供电子照片（像出生日期2000.01.01职业（工种）工程师固定电话手机号码有效身份证件类型身份证证件有效期2030.01.01证件号码015136国家/地区中国户口所在地地址福建省福州市鼓楼区XX街123号常住地地址福建省福州市鼓楼区XX街456号常住地邮政编码350001工作单位福州榕城科技有限公司参加医疗保险或新农合的类型城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗其他所参加医疗保险或新农合的经办机构福州市行政服务中心16周岁以下的申请人监护人姓名张某某监护人证件类型身份证监护人证件号码在福建省是否首次申领社保卡是。口否，本人在福建省市已持有社保卡，卡号为本人现同意停用该社保卡。申明人（签字）：张三备注说明：申请人须提供有效的身份证件复印
