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交叉作业许可证管理表格申请作业单位现场负责人联系电话作业地点作业内容描述影响区域作业时间我保证我及我的下属，已阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附安全方案：口是口否是否签订施工现场交叉作业安全生产管理协议：是口否个人防护要求：口安全眼镜护目镜口防护面屏手套口听力防护器口防尘口罩防护鞋口安全带口防毒面具本人已阅读许可并确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业安全监护员：年月日时会签监理工程师：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全完成，未在施工现场留下不安全隐患。作业单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时表格编号说明：本表单一式四份，监护人、施工单位、监理单位、项目分部各一份。
