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管理表格格栅作业许可证申请作业单位现场负责人联系电话作业地点作业内容口格栅安装作业口格栅移动/拆除作业格栅安装/移动/拆除量长度：宽度：数量：作业时间：从一年一月一日一时一分至一年月一日一时一分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：口是口否图纸说明：临边部位设置防护栏口设置合格的生命绳口铺设脚手架板口设置防坠器口在入口放置“严禁进入”标记口设置“上方施工”标记口作业区下方设置防护栏口高处作业系挂安全带口其他控制/预防措施：本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。场作业监护人员：年月日时会签批准施工单位项目负责人：年月日时施工单位项目HSE负责人：年月日时监理单位HSE负责人：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位现场负责人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。监理单位HSE负责人：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式四份，作业现场负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。
