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1、老年人基本情况调查表Al姓名A2性别男女A3户籍本县市区口本省其他地区A4身份证号码A5常住地家庭地址A6文化程度文盲及半文盲口小学初中高中/技校/中专大学专科及以上口不详A7主要经济来源退休金/养老金口子女补贴亲友资助其他补贴A8居住方式口住养老机构（含医疗机构登记的康复医院、护理院）口独居与配偶/伴侣共同居住口与子女共同居住与亲友共同居住A9生活能力1 .吃：口自己完成口需要辅助口依靠他人2 .穿：口自己完成口需要辅助口依靠他人3 .洗：口自己完成口需要辅助口依靠他人4 .拉：自己完成口需要辅助口经常失禁5 .走：口自己走路口需要辅助口依靠他人AlO认知能力1 .记人：正常认熟人口提示可认
2、人口不认熟人2 .记物：口正常认东西口提示可认物口不认熟物3 .记事：口正常记事情口提示可记事口经常忘事4 .回家：口自己能回家口偶尔走错路口回家迷路5 .重复：口做事有条理口偶尔重复说口重复做事All养老服务需求1 .您最迫切需要的养老服务（选3项）。口助餐吃饭；口帮打扫卫生；口方便看病；口有人聊天；口参加活动；其他。2 .您认为最好的养老方式（选1项）。口住养老院；在家养老；口享受离家近的老年食堂等社区养老服务。3 .您能接受的养老机构价格（选1项）。3000元以下；口3000-5000元；5000元以上。4 .请您列出1项以上个性养老服务需求。社区（村）、机构上门核查人姓名核查时间社区（
3、村）、机构确认：经校对，核查记录与实际相符。签字：年月日村（居）民委员会、机构审核：自理能力完好/转入专业评估（盖章）年月日长期护理保障失能等级评估规范1范围本标准规定了长期护理保障领域失能等级评估的术语和定义、日常生活活动能力评估、认知能力评估、感知觉与沟通能力评估和失能等级划分.本标准适用于长期护理保险、老年人护理补贴和养老服务的失能等级评估.2规范性引用文件本标准没有规范性引用文件.3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1失能disabled因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失,从而正常的活动能力受到限制或缺失.3.2长期护理long-termcre持续一段时
4、间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。4日常生活活动能力评估41按每个评估项目的权重及能力受损程度，计。分、5分、10分或15分，具体见表1表1日港生活活动能力评估评估项目能力表现分值进食,较大成完全依赖，或有留置营界管0需部分带助（夹菜、*饭）5自理（在合理酎间内能独立使用餐具食用各种食物,可使用辅助工具独立完成进,但不包括做饭）10穿衣依Il他人0需费部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形4,但需他人精助整理衣物系扣/鞋带、拉拉链等）5自理（自己系开妞扣，关开拉能和穿鞋、林、假肢或矫形H等）10表I日常生活活动能力评估（续）评估喳目能力表现分值面部与口腔清沽需要相助0
5、独立洗脸.梳头、刷牙,剌须（不包括准备洗检水、梳子,牙刷等准备工作5大便控糊失禁（平均每周孑1次或完全不能控制大使修淮,需要完全依蟆他人）0偶有失禁（每周Vl次）,或常要他人提示或便槌需要人工需助取便5版控制10小便控IM失禁（平均每天孑1次或经常尿失禁，完全需要他人带忙完成排原行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管）0偶有失禁（僵24hv】次，但每周1次，或需要他人提示）5能控制（或窜置导尿管，可自行管理导尿管）10用朗需要极大地期助或完仝依貌他人0需部分帚助（需他人用忙事理衣横、坐上/上便器等）5自*（能炼使用用纸、身脱薄子等）10平地行定卧床不起、不能力行、移动需要充全帮助0在我大程度
6、上依籁他人挣快（2）或依澳他人帮助使用轮箱等辅助工具才能移动S需少帚助（需1人挣扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）10独立步行自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动福图内独立步行）15床特移完全依较他人，不俭生O需大量带助（至少2人，身体帚助），能坐5需少量芾助（1人挣扶或使用拐杖等外助工具或扶着*、周图设tfc传移时需他人在旁M妒、提示）10自理IS上下楼不能，或需极大用助或完全依Il他人0需要部分帚助（需法着楼拂、他人挣技、使用拐杖或需做人在多提示）5独立上下桢（可借助电1等,如果使用文具，曷可独立完成穿、脱动作）10洗澡洗澡过程中需他人帚助0准备好洗水后BT自己独立完成5
7、 搭用餐具或其他具将食物由容叁送到口中、咀,吞烟等过程. 指穿脱衣服、系扣、拉拉候、穿脱畦标、系鞋带. 指洗依、械头.黑牙.荆须等.4.2日常生活活动能力受损等级分为4档，按表1中分值累计情况确定殳顶等级:a）能力完好：总分100分：b）轻度受根：总分65分95分,c）中度受损I总分45分60分,d）重度受损I总分。40分.5认知能力评估5.1每项评估指标按认知能力受根程度分为5级，由轻到星计5分、3分、2分、1分、。分。具体评估内容的分值见表2.*2认知能力评估事目能力表现分值时间定向无时厢观念0时间观会很差，年,月、日不清豪，可知上午或下午1时间观会较差，年.月、日不清娅，可知上半年或下半
8、年2时f）观念有些下修,年、月、日清IL但有时相差1周以上3时间观念（年、月、日,时）清楚6空间定向不能单独外出0只能在左邨右舍间*门，对现住地不知名称和方位1只能单独在家附近疗动，对现住地只知名称，不知道方位2可单独来tt于近街，知道现住她的名林和方粒，但不知网，苒线3三T独出远门，能很快掌握新环境的方位6人物定向只认识保护人，不用熟人和生人0只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可加熟人和生人1只能称呼家中入，或只能照样称呼，不知其关系，不辨分2只知家中亲密近耒的关系，不会分辨招生人的大致年达,不能若脾昭生人3知道周围人的的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、俚子便女等称谓的义；可分辨陌生人的大
9、致年龄和身份，可用适当称呼5记忆记忆完全紊乱或完全不能时既往事物进行正的回忆0出现度的记忆未乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）出现中度的记忆未乱或目忆不能（不能回忆近期记忆，不记簿上一线饭吃了什么）2出现轻度的记忆未乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分*后仅能回忆01个）3总是能幡保持与社会,年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的EI忆5攻击仃为过去3天里天天出现0过去3天里出现过一两次1每周出现一两次2每月出现一两次3没出现5抑精症状过去3天里天天出现0过去3天里出现过一两次1每周出现一两次2每月出现一两次3没出现5表2认知能力评估（续）项目能力表现分值强迫行为过
10、去3天里天天出现0过去3天里出现过一两次1每周有1次2次强迫行为2每月有1次2次督迫行为3无总迫症状（如反及洗手、关门、上IB所等）5购物管理无法管理0接触金钱机会少，主要由家属代管1因也Q算错,每月管理约300元2因担心翼传，每月管理约100o元3金钱的管理、支配，使用，能独立完成S52认知能力受损等级分为4档，按表2中分值累计情况确定受损等级Ia）能力完好：总分40分；b）轻度受损：总分8分39分Ic）中度受损：总分3分7分；d）重度受损：总分02分.6感知觉与沟通能力评估6.1每项评估指标按感知觉与沟通能力受榻程度分为4级，由轻到亘计3分、2分、1分、0分。具侍评估内容的分值见表3.*3
11、感知觉与沟通能力评估项目能力表现分值意以水平再迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情：处于深昏迷时对刺激无反应0一皴的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清IL餐后可筒蛆回答提问，当刺激减弱后又崔快进入此状态19M.表现为峥配状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可咦IL并能进行正的交谈或执行指令，停止剌激后又嶷姨入睫2神亳清,对周围环境觉3视力没有视力，弟不能跟随物体移动0阱认物体有困廛，但眼能跟随物体移动，只能着到光、薛色和形状1视力有*，不清报纸标准字体，但能辨认物体2桎力完好，能皆清知报上的标准字体3听力完全听不见0正常交流有些困建，需在安的的环境、大声说话或语速报慢
12、，才能听到1在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2可正常交谖，能听到电视、电话、门管的声音33(续)项目健力赢分值沟通交流不能费达需要或理婚他人的话0勉强可与人交往,谈吐内容不清是，表情不恰当1能尊表达自己的需要或理解别人的话，但需要增加时间或蛤子精助2无困或，能与他人正常沟通和交流3注L若评定为昏迷，直按评定为度失能，可不对视力，听力、沟通交流三项能力进打评估.注2：若平日WUK老花或近视愤.应在假戴或徒的情况下评估视力.注3：若口时做戴助听应在做戚助听曷的情况下评估听力.注4：海通交流评估应包括菩诺宫沟通.62感知觉与沟通能力受损等级分为4档，按表3中分值X计情况确定受损等级:鲂力完好总分
13、12分：b) c)d)轻度受损：总分8分11分;中度受损：总分4分7分；重度受根：总分03分.7失能等级划分在日常生活活动傩力评估.认知能力评估.感知处与泡通蜒力评估三4方面完成评估后，对照表4确定失能等级.4失能等级划分日常生活活动受根等级认知能力受损等级感知觉与沟域能力受损等级失能等级能力完好能力完好或轻度受损能力完好或轻度受根Off(MCjEM)中度或度受根任一等级ItS（轻度失能）任一等领中度或度受根轻度受畏能力完好或轻度受损或中度受榻能力充好或轻度受损或中度受摘度受根任一等级2级（中度失能）任一等级度受损中度受揭能力完好或轻度受损或中度受授能力完好或轻度受损或中度受根度受根任一号线3tR（1度失能I级）任一等期度受损度受投能力完好或轻度受损能力完好或轻度受损中度受损能力完好或轻度受榻或中度受根4tt(度失能HflP力充好或轻度受损或中度受根中度受损表4失靛等级划分（续）日常生活活动受馈等级认如能力叉惯等级感知觉与沟通能力受拔第Sa失能等皴重度受损重度受损任一等级Stt(度失色IHaD任一等线X度受根老年人自理能力评估结果告知书我机构于年月曰对老人（身份证号）进行自理能力评估。经评估，日常生活活动能力级，认知能力级，感知觉与沟通能力级，最终结论为
