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鄂州市慈善总会2021年度义务教育阶段患病困难学生救助申请表区乡镇/街道年月日姓名病种照片性别出生年月联系电话家庭详细地址家庭成员姓名称谓工作单位收入情况申请人情况说明本人为口低保家庭、口脱贫户、其他困难群体，2021年自负医疗费用元，因自负医疗费用较大造成生活困难，特申请2021年度义务教育阶段困难学生救助，申请人愿意接受审核机关因实施救助需要进行的工作调查，同时申请人及家庭成员授权民政部门，自愿接受居民家庭经济状况核对。承诺所提供的材料及填报的事项真实、完整、有效，没有骗取冒领救助行为。否则，愿意承担由此发生的所有责任，并退回救助金，自动放弃接受救助的权利。申请人（监护人）：年月日备注请将申请人家庭成员身份证（户口本）复印件，低保证（脱贫监测帮扶联系手册）复印件，重症卡复印件，学生在校证明，医院诊断证明、住院发票复印件，申请人（监护人）银行卡复印件连同本表一起上交市慈善总会。在校证明兹有学生（姓名），（性别），身份证号：，系我校年级班在校生，具有我校正式学籍。学校（盖章）年月曰
