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1、管理表格高处作业许可证表格编号申请作业单位现场负责人联系电话作业地点作业高度（米）作业内容作业时间从一年一月一日时一分至一年月一日时分作业人：我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方窠和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：口是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：口是口否图纸说明：安全作业条件：作业人员身体条件符合要求口作业区域有维护警示、监护措施口无雷电、雨雪、大雾、大风口佩戴了合格的劳动防护用品口作业点照明充足口垂直分层作业中间有隔离口员工清楚坠落风险口邻近区域无毒、害源点或架空电线口有合格的上下通道口向作业人员进行了安全
2、交底口现场的防坠落措施符合要,求口有可靠的安全带系挂点作业人员携带工具袋口3（以上作业配备通讯工具坠落防护设施：全身式安全带：垂直安全绳：水平安全绳：口连接部件齐全口强度2268kg口专业人员设计口有缓冲装置口侧向摆动防护口专门的锚固点定期检查口无刃口接触口满足使用人数双大钩式钩锁口连接/断开保护口无磨损其它安全措施本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业监护人员：年月日时会签批准施工单位项目负责人：年月日时施工单位项目HSE负责人：年月日时监理单位HSSE负责人：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位现场负责人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。批准人（监理单位/项目分部）：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式四份：现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。
