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1、肌松药的临床应用肌松药的临床应用概概 述：述：肌松药是全麻中最重要的辅助用药肌松药是全麻中最重要的辅助用药:1、麻醉诱导时麻醉诱导时,有利于作气管内插管。有利于作气管内插管。2、麻醉期间、麻醉期间,可使病人在浅麻醉下保持良好可使病人在浅麻醉下保持良好 肌松肌松,有利于手术操作，避免深麻醉对有利于手术操作，避免深麻醉对 病人的不良影响。病人的不良影响。3、和其它全麻药合用时、和其它全麻药合用时,可减少其它麻醉药可减少其它麻醉药 的剂量。的剂量。肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理及分类神经末梢介质释放神经末梢介质释放乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱乙酰胆碱神经肌肉结合部神经肌肉结合部突触泡突触
2、泡突触节突触节肌纤维肌纤维肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理：肌松药的作用原理：去极化肌松药：去极化肌松药：分子结构与分子结构与乙酰胆碱乙酰胆碱相似，与运动相似，与运动终板上的胆碱能受体结合，引起运动终板持续性去极终板上的胆碱能受体结合，引起运动终板持续性去极化，使运动终板暂时丧失对化，使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱乙酰胆碱的正常反应。的正常反应。临床特点：临床特点：持续性去极化、肌颤、双相阻滞。持续性去极化、肌颤、双相阻滞。非去极化肌松药：非去极化肌松药：竞争性阻滞竞争性阻滞乙酰胆碱乙酰胆碱与胆碱能受与胆碱能受体结合，使肌肉松驰。体结合，使肌肉松驰。临床特点：临床特点
3、：占据受体、无肌颤，占据受体、无肌颤，抗胆碱酯酶药可拮抗。抗胆碱酯酶药可拮抗。肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理及分类肌松药的分类肌松药的分类:去极化肌松药去极化肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松药非去极化肌松药氨基甾类化合物氨基甾类化合物 泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 瑞库溴铵瑞库溴铵苄异喹啉类化合物苄异喹啉类化合物 阿曲库铵阿曲库铵 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 美维库铵美维库铵 杜什库铵杜什库铵异喹啉异喹啉筒箭毒筒箭毒箭毒箭毒肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理及分类肌松药产生肌松有一定规律肌松药产生肌松有一定规律:颜面肌对肌松药颜面肌对肌
4、松药最敏感最敏感 膈肌对肌松药膈肌对肌松药最不敏感最不敏感使用肌松药的适应证使用肌松药的适应证气管内插管的麻醉诱导气管内插管的麻醉诱导全麻期间维持良好肌松全麻期间维持良好肌松危重病人行机械通气时危重病人行机械通气时控制肌肉痉挛控制肌肉痉挛肌松药的临床使用原则肌松药的临床使用原则 肌松药无镇痛和麻醉作用，临床上肌松药无镇痛和麻醉作用，临床上不能单独使用不能单独使用，必须合用全麻药。必须合用全麻药。加强呼吸管理加强呼吸管理,必须有作辅助呼吸或控制呼吸的条必须有作辅助呼吸或控制呼吸的条件。件。合理选用肌松药。合理选用肌松药。合理掌握用药剂量合理掌握用药剂量，以最小有效剂量为原则。，以最小有效剂量为原
5、则。术后残留肌松作用的处理原则术后残留肌松作用的处理原则:在肌张力未恢复前在肌张力未恢复前,均应使用人工通气作辅助呼吸或控制呼吸，以保证均应使用人工通气作辅助呼吸或控制呼吸，以保证病人有足够和有效的通气量病人有足够和有效的通气量。肌松药在麻醉期间的应用肌松药在麻醉期间的应用气管内插管：气管内插管：1 去极化肌松药去极化肌松药:司可林司可林 (琥珀胆碱琥珀胆碱)禁用司可林禁用司可林:大面积烧伤病人。大面积烧伤病人。严重创伤的病人。严重创伤的病人。上或下运动神经损害的病人。上或下运动神经损害的病人。有恶性高热家族史的病人。有恶性高热家族史的病人。2 非去极化肌松药；非去极化肌松药；起效时间与强度呈
6、反比。起效时间与强度呈反比。预给法预给法：是一种给药的方法是一种给药的方法,其目的有两个其目的有两个u缩短非去极化肌松药的起效时间缩短非去极化肌松药的起效时间:给药方法给药方法:第一步第一步:小剂量小剂量的非去极化肌松药的非去极化肌松药 第二步第二步:5分钟后分钟后 注入相同的非去极化肌松药余下的剂量注入相同的非去极化肌松药余下的剂量u减轻司可林所致的肌颤减轻司可林所致的肌颤:预箭毒化法预箭毒化法 给药方法给药方法:第一步第一步:小剂量小剂量的非去极化肌松药的非去极化肌松药 第二步第二步:5分钟后分钟后 注入插管剂量的司可林注入插管剂量的司可林 肌松药在麻醉期间的应用肌松药在麻醉期间的应用肌松
7、的维持肌松的维持u气管插管：气管插管：TOF只有只有T1，T2、T3、T4消失消失u一般外科手术：一般外科手术：TOF保持保持T1、T2即可即可u保持绝对不动：保持绝对不动：TOF的的 T1、T2、T3、T4全部消失全部消失,必要时必要时PTC 90%气管内插管气管内插管 腹部手术腹部手术u肌颤恢复到肌颤恢复到 25%拮抗非去极化肌拮抗非去极化肌 松药的作用松药的作用,可使用拮抗剂。可使用拮抗剂。强直刺激强直刺激u特点：特点：u2030Hz，持续刺激，持续刺激肌肉强直收缩；肌肉强直收缩；u频率越大，时间越长，肌肉发生易化和衰减的现频率越大，时间越长，肌肉发生易化和衰减的现 象也越明显；象也越明
8、显；u易化和衰减现象可鉴别肌松药的阻滞性质和程度；易化和衰减现象可鉴别肌松药的阻滞性质和程度；去极化阻滞去极化阻滞（无易化及衰减）（无易化及衰减）非去极化阻滞非去极化阻滞（有易化及衰减）（有易化及衰减）强直刺激的临床应用强直刺激的临床应用u鉴别阻滞性质及程度鉴别阻滞性质及程度 强直刺激后有无易化及衰减。强直刺激后有无易化及衰减。u评定术后残余肌松作用评定术后残余肌松作用 强直刺激用强直刺激用50Hz，5无衰减现象无衰减现象 随意肌张力恢复的指标。随意肌张力恢复的指标。四个成串刺激四个成串刺激 TOFu定义定义 4 个刺激个刺激频率为频率为2Hz2Hz的的 单刺激组成一串刺激单刺激组成一串刺激u
9、优点优点 不需对照值不需对照值 可用于清醒的病人可用于清醒的病人u特点：特点：神经肌肉传递功能正常时神经肌肉传递功能正常时（未用肌松药时）四个肌颤高度（未用肌松药时）四个肌颤高度正常并相等。正常并相等。T1=T2=T3=T4TOFu特点：特点：去极化肌松药去极化肌松药lA 为给药前，为给药前，B、C、D 为不同的阻滞程度。为不同的阻滞程度。l无衰减现象：无衰减现象：T4/T1 0.9 或或 1l脱敏感阻滞时脱敏感阻滞时,T4/T1比值变小比值变小,出现衰减现象。出现衰减现象。T4/T10.7 可能发生可能发生 II 相阻滞；相阻滞；T4/T1 0.5 确诊发生确诊发生 II 相阻滞。相阻滞。A
10、BCDu特点：特点：非去极化肌松药非去极化肌松药l A为给药前，为给药前，B、C、D为不同阻滞程度为不同阻滞程度.l有衰减现象：有衰减现象：T4/T1 0.9,咽肌的正常功能咽肌的正常功能 仍未恢复，对缺氧的调节功能仍未恢复，对缺氧的调节功能 还是不足。还是不足。强直刺激后单刺激的肌颤计数强直刺激后单刺激的肌颤计数（PTC）定义：定义：强直刺激强直刺激(50Hz，持续，持续5)后后,间隔间隔3 再给予再给予1Hz单刺激。单刺激。非去极化肌松药完全抑制了肌颤，非去极化肌松药完全抑制了肌颤，可用可用PTC来进一步估计阻滞的程度。来进一步估计阻滞的程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活动；完全抑制了膈
11、肌的活动；PTC=23，可避免剧烈咳嗽；可避免剧烈咳嗽；PTC=10，TOF已开始恢复（已开始恢复（T1出现）出现）双短强直刺激（双短强直刺激（DBS）DBS的肌收缩衰减较的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手因此，在无记录装置的条件下，用手 触感觉评定术后残余肌松，用触感觉评定术后残余肌松，用DBS较较TOF分辨效果好。分辨效果好。神经肌肉传递功能监测的临床应用神经肌肉传递功能监测的临床应用 麻醉诱导时选择最佳插管时间；麻醉诱导时选择最佳插管时间；麻醉期间指导合理使用肌松药；麻醉期间指导合理使用肌松药；鉴别呼吸抑制的性质鉴别呼吸抑制的性质 并合理应用拮抗药；并合理应用拮抗药；评定术后肌张力恢复程度。评定术后肌张力恢复程度。谢谢光临谢谢光临
