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1、附件4山东省产品质量安全监督检查记录表（生产者）基本情况名称地址山东省市区（市、县）镇（街道）统一社会信用代码法定代表人联系人及电话经营状态口正常经营；口停产；口破产倒闭；口其他（）主要生产产品本次检查产品生产许可等情况口工业产品生产许可证；CCC；口其他证书编号近三年监督抽查情况年度近三年监督检查情况年度抽查结果检查结果后处理结果处置结果检查记录序号检查项目检查内容检查结果检查发现问题及处置意见1生产许可情况许可证书标注的相关内容是否与实际一致口发现问题口未发现问题口本条不适用是否按要求开展年度自查并公示，年度自查报告内容是否与实际情况相符口发现问题口未发现问题口本条不适用有无委托加工行为，
2、是否符合委托加工有关规定口发现问题口未发现问题口本条不适用口发现问题是否具备满足其生产、检口未发现验所需的工作场所和设问题施，并运行正常口本条不适用口发现问题发生重大变化，是否按规口未发现定办理手续问题口本条不适用原材料是否建立并执行原材料检口发现问2检查验查验收制度（抽查进货、题收情况入库验收记录）口未发现问题对不合格原材料的处理记录口发现问题口未发现问题3出厂检验情况有无出厂检验制度口发现问题口未发现问题是否按照有关规定检验合格后出厂（抽查出厂检验、出库记录）口发现问题口未发现问题对不合格产品的处理记录口发现问题口未发现问题4执行标准情况生产相关产品是否有相关标准口发现问题口未发现问题是否
3、在产品包装或说明书上标明执行标准口发现问题口未发现问题5禁止性质量义务落实情况是否生产国家明令淘汰的口口口发现问题口未发现问题是否伪造产品产地，伪造或者冒用他人厂名、厂址，伪造或者冒用认证标志等质量标志口发现问题口未发现问题产品标识是否符合相关要求口发现问题口未发现问题是否未取得生产许可证、未经CCC认证，擅自生产列入目录产品口发现问题未发现问题6产品质量问题处理情况监督检查不合格是否已按规定完成整改口发现问题口未发现问题监督抽查不合格是否已按规定完成整改口发现问题口未发现问题其它需要说明的情况（可加附页）检查结果口未发现问题通过登记的住所（经营场所）无法联系口发现问题已现场整改口发现问题待后续处理口不配合检查情节严重未发现开展本次检查涉及的经营活动口其他销售者意见（同意/有异议）销售者法人代表或其授权人签字：检查人员：联系电话：检查日期:【注】：1、此表是市场监管部门对销售者实施监督检查的工作记录，应如实、完整填写。2、各级市场监管部门实施检查时可以根据工作需要，补充相关内容。3、此表由检查人员在现场填写并签字，一式2份，分别由销售者、监管部门留存。4、检查人员应提示销售者有关人员对检查情况签署意见并签字确认，销售者对检查结论有异议的，可以签署异议
