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1、背背 景景为规范慢性乙型肝炎（乙肝）的预防、诊断和治疗，2005年国内有关专家制定了中国第一个慢性乙型肝炎防治指南2005版的“指南”第一次凸现了抗病毒在乙肝治疗中的基石地位，为提高我国乙肝防治总体水平起到了关键作用近年来，国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究取得很大进步，新的治疗理念得到认可，新的治疗药物得到批准，新的流行病学数据得以公布，国际上新的乙肝治疗指南共识也已经更新中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织对慢性乙型肝炎防治指南进行修订总总 述述章节调整章节调整主要更新点主要更新点中国从乙肝高流行区过渡过渡到中度流行区乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动变动抗病毒治疗增加了新
2、的药物并更新了治疗相关处理治疗相关慢性乙型肝炎治疗流程图强调强调肝硬化干扰素干扰素核苷类似物核苷类似物a.增加了聚乙二醇化干扰素-2bb.乙肝的抗病毒治疗研究数据更新c.干扰素抗病毒疗效的预测因素d.干扰素的不良反应及其处理a.治疗前相关指标基线检测b.疗过程中相关指标定期监测c.预测疗效和优化治疗d.密切关注患者治疗依从性问题e.少见、罕见不良反应的预防和处理指南指南2005年年指南：指南：我国属于乙肝高流行区我国属于乙肝高流行区指南：指南：我国属于乙肝中度流行区我国属于乙肝中度流行区调查结果19921995年期间进行的全国病毒性肝炎血清流行病学调查的结果，那时中国普通人群表面抗原的阳性率是
3、9.75%2006年全国乙型肝炎流行病学调查显示，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%指南结论因此，2005年版可指南称“我国属于乙型肝炎病毒感染的高流行区”因此，从因此，从2011版指南可以看出，中国已经从乙版指南可以看出，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区型肝炎病毒高流行区进入中度流行区延伸1992开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的流行强度下降非常明显据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例主要更新点一：流行病学主要更新点一：流行病学中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区
4、中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%-8%是中流行区，2%以下是低流行区主要更新点二：预防主要更新点二：预防和旧版一致，新版指南依旧强调接种乙肝疫苗是预防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法不过，此次在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别 婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射 对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种 成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克 对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针指南
5、：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动剂量有所变动主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗治疗的总体治疗的总体目标目标与2005年指南相比，总体目标未变，仍然强调抗病毒仍然强调抗病毒治疗治疗 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间时间
6、慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒件允许，就应进行规范的抗病毒治疗治疗2005年指南：干扰素种类有限年指南：干扰素种类有限仅提及普通干扰素和聚乙二醇化干扰素-2a主要更新点三：主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素治疗乙肝的抗病毒治疗干扰素治疗指南：增加了聚乙二醇化干扰素指南：增加了聚乙二醇化干扰素-2b-2b：我国已批准普通干扰素我国已批准普通干扰素（2a2a，2b2b和
7、和1b1b）和聚乙二醇化干扰素）和聚乙二醇化干扰素（2a2a和和2b2b）用于治疗慢性乙型肝炎）用于治疗慢性乙型肝炎聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素-2-2b b1.01.5g/kg1.01.5g/kg，每周，每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年。年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整抗病毒治疗药物及用法用量抗病毒治疗药物及用法用量药物药物用法用量用法用量HBeAgHBeAg(+)(+)HBeAgHBeAg(-)(-)干干扰扰素素普通干扰素普通干扰素 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个
8、月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长51(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。剂量用法同前，疗程至少1年(I)。聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素-2-2b b180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年180g，剂量用法同前，疗程至少1年(I)。聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 2b2b1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年核核苷苷类类似似物物拉米夫定拉米夫定100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月
9、）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药84(II)，但延长疗程可减少复发。剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药76（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。阿德福韦酯阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定替比夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗研究数据主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗研究数据20052005年指南年
10、指南指南指南干扰素普通干扰素HBeAg(+)治疗46个月17%，HBeAg 转阴率分别为33%，HBsAg 转阴率分别为7.8%HBeAg(-)应答率为38%90%。持久应答率仅为10%47%(平均24%)聚乙二醇化干扰素-2-2a aHBeAg(+)治疗48周停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%，48周时为43%同左HBeAg(-)治疗48周停药随访24周HBsAg消失3%，3年时HBsAg消失8%聚乙二醇化干扰素-2-2b bHBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率均与-2a没有统计学差异核苷类似物拉米夫定 HBeAg血清学转换率随治疗1、2、3、4和5年时分别为
11、16%、17%、23%、28和35同左阿德福韦酯HBeAg(+)治疗1、2、3年时，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%同左恩替卡韦循证证据较少HBeAg(+)治疗48周HBeAg血清转换率21%替比夫定HBeAg(+)治疗2年HBeAg血清转换率22.5%2011 2011 年指南：强调基因型的预测作用年指南：强调基因型的预测作用基因型是干扰素抗病毒疗效的预测因素基因型是干扰素抗病毒疗效的预测因素主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素2005年指南指南(1)治疗前高ALT 水平(2)HBV DNA 210
12、8 拷贝ml(3)女性(4)病程短(5)非母婴传播(6)肝脏纤维化程度轻(7)对治疗的依从性好(8)无HCV、HDV或HIV 合并感染者。其中治疗前HBV DNA、ALT 水平及患者的性别是预测疗效的主要因素（II）。治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。(1)治疗前ALT水平较高(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；4107 IU/mL(3)女性(4)病程短(5)非母婴传播(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻(7)对治疗的依从性好(8)无HCV、HDV或HIV合并感染(9)HBVHBV基因基因A A型型(10)治疗治疗1212或或2424周时，血清周时，血清HBVDNAHBV
13、DNA不不能检出（能检出（II II）。）。其中治疗前其中治疗前ALTALT、HBV DNAHBV DNA水平和水平和HBVHBV基因型，是预基因型，是预测疗效的重要因素测疗效的重要因素主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素抗病毒疗效的预测因素 指南指出：“有研究表明，定量检测有研究表明，定量检测HBsAgHBsAg水平或水平或HBeAgHBeAg水平水平对治疗应答有较好预测作用对治疗应答有较好预测作用”此说法与2010年干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议共识相比，重新强调了“定量检测定量检测HBsAgHBsAg水平或水平或HBeAgHBeAg
14、水平水平”的疗效预测作用。2011 年指南：减弱生化指标的作用年指南：减弱生化指标的作用HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用水平等对治疗应答有较好预测作用主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理更新版将2005年指南的“一过性骨髓抑制”改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制对粒细胞减少的处理意见也不同更新版指出“中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板和（或）血小板 50109/L，应降低，应降低IFN-剂量；剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加周后复查，如恢复，则
15、逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板和（或）血小板 20000IU/mLHBeAg-HBV DNA 2000IU/mL代偿期代偿期失代偿性期失代偿性期ALT 2ULNALT 2ULNHBeAg+,HBV DNA 2000IU/mL HBeAg-,HBV DNA 200IU/mLHBV DNA 可检测到可检测到口服核苷（酸）口服核苷（酸）类似物类似物干扰素或干扰素或口服核苷口服核苷（酸）类（酸）类似物似物观观察，如察，如ALT升高，或肝组升高，或肝组织炎症坏死织炎症坏死 G2,或纤维化或纤维化 S2口服核苷口服核苷（酸）类似（酸）类似物
16、或干扰素物或干扰素总总 结结 20112011版更新的版更新的慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南包括了近年来国内包括了近年来国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究的最新成果外有关慢性乙肝的基础和临床研究的最新成果 公布了最新的流行病学数据，中国从乙肝高流行区过渡到中度公布了最新的流行病学数据，中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区流行区 引入新近得到批准的治疗药物聚乙二醇化干扰素引入新近得到批准的治疗药物聚乙二醇化干扰素-2b（1.01.5g/kg），其治疗过程中），其治疗过程中HBsAg水平对应答有较好的预水平对应答有较好的预测作用测作用 体现了新的治疗理念，指出聚乙二醇化干扰素是体现了新的治疗理念，指出聚乙二醇化干扰素是HBeAg阳性阳性CHB推荐的一线治疗推荐的一线治疗 更新版的指南以中国国情为基础，更加契合中国的乙肝防治显更新版的指南以中国国情为基础，更加契合中国的乙肝防治显示，她的颁布必将对国内的乙肝防治工作产生深远的影响示，她的颁布必将对国内的乙肝防治工作产生深远的影响MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bp
