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1、 授课重点授课重点行行食食住住医医什么是慢性肝炎？什么是慢性肝炎？急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及织病理学或根据症状、体征、化验及B超检超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。查综合分析符合慢性肝炎表现者。医医抗病毒治疗抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：
2、最大限度地长期抑制抑制 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。行规范的抗病毒治疗。2023-11-145慢性慢性HBVH
3、BV感染免疫耐受期可能长期稳定感染免疫耐受期可能长期稳定 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访随访（月）（月）平均平均HBVDNA 载量载量(Log 10 拷贝拷贝/mL)108642084.2%感染者仍保持免疫耐受感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期F0F1F2初始初始153305年随访年随访16311香港香港57例免疫耐受期患者的例免疫耐受期患者的5年随访年随访Hui CK,et al.Hepatology,2007,46:395-4012023-11-146Yuen MF,et al.Gut.20
4、05;54:1610-1614 慢性慢性HBVHBV感染中严重的炎症活动感染中严重的炎症活动促进了疾病的发展促进了疾病的发展3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月肝硬化相关并发症:腹水，自发性细菌性腹膜炎,食道静脉曲张 出血,HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULNALT 0.5 x ULN2023-11-147 N=3,774;p value for log-rank test,2 x ULN)4%逆转为逆转为HBeAg 阳
5、性阳性Hsu YS,et al.Hepatology.2002;35:1522-1527.自发性自发性HBeAg清除清除(N=283)2023-11-1410低复制期部分感染者低复制期部分感染者HBsAgHBsAg阴转阴转随访初始年龄随访初始年龄(岁岁)例数例数随访人年随访人年HBAg 阴转人数阴转人数HBsAg 阴转率阴转率(年年)30 5105936460.77%30-3989098691061.07%40 493943880641.65%501711582291.83%总计总计1965212672451.15%Chu CM,Liaw YF.Hepatology,2007;45:1187-
6、1192.医医慢性乙肝抗病毒治疗目标慢性乙肝抗病毒治疗目标HBV-DNA病毒载量下降至低于检测下限病毒载量下降至低于检测下限 HBeAg血清学转换（阴转）血清学转换（阴转）HBsAg阴转阴转医医抗病毒药物抗病毒药物 普通干扰素普通干扰素 IFN a2a IFN a2b IFN a1b PEG-IFN PEG-IFN a2a PEG-IFN a2b 核苷核苷(酸酸)类似物类似物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 替诺福韦（即将替诺福韦（即将上市）上市）对年青的对年青的HBeAg（+）的初治患者，首选干扰素治疗）的初治患者，首选干扰素治疗选用核苷（酸）类药
7、物的初治患者可选择选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择 强效低耐药的抗病毒药物强效低耐药的抗病毒药物 选择抗病毒药物的优化治疗策略选择抗病毒药物的优化治疗策略对治疗不佳或耐药的患者应选择抗病毒药物的联合治疗对治疗不佳或耐药的患者应选择抗病毒药物的联合治疗医医慢乙肝慢乙肝抗病毒药物选择的原则和策略抗病毒药物选择的原则和策略医医坚持长期随访坚持长期随访慢性乙型肝炎的治疗是一个非常长的过程慢性乙型肝炎的治疗是一个非常长的过程它跟高血压、糖尿病相似，需要长期甚至终生的治疗它跟高血压、糖尿病相似，需要长期甚至终生的治疗通过治疗减少并发症，甚至最好不发生并发症通过治疗减少并发症，甚至最好不发生并发症这将大
8、大提高病人的生活质量，这将大大提高病人的生活质量，让患者轻松的享受让患者轻松的享受工作、学习、生活！工作、学习、生活！医医长期随访益处多长期随访益处多了解疗效了解疗效发现是否耐药发现是否耐药处理不良反应处理不良反应随访的结果就是坚定治疗方案或者调整随访的结果就是坚定治疗方案或者调整治疗方案的依据治疗方案的依据有助于医生关注患者依从性有助于医生关注患者依从性医医随访内容随访内容生化学指标：肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能等乙肝病毒定量、乙肝五项、病毒耐药性检测等 半年内：至少每半年内：至少每2 2个月检测个月检测1 1次次 以后每以后每3 36 6 个月检测个月检测1 1 次次如有病情变化，应
9、缩短随访间隔如有病情变化，应缩短随访间隔每年需要做每年需要做B B超或超或CTCT等了解肝纤维化程等了解肝纤维化程度度根据病情需要可定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶激酶等指标。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺穿刺检查。医医不规范用药危害深不规范用药危害深 医医不规范用药危害深不规范用药危害深 冒然停药冒然停药 核苷类似物需要长期使用，疗程不确定。患者在用药核苷类似物需要长期使用，疗程不确定。患者在用药前要有的充分的思想准备。冒然停药不仅有引起肝炎复前要有的充分的思想准备。冒然停药不仅有引起肝炎复发的可能，更重要的是复发后病情会加重，治疗会更棘发的可能，更重要的是复发后病情会加重，治疗会更棘手
10、。如果确实因特殊原因导致治疗难以为继，必须在专手。如果确实因特殊原因导致治疗难以为继，必须在专科医生的指导下停药，停药后必须密切观察，出现问题科医生的指导下停药，停药后必须密切观察，出现问题及时处理。有腹水和黄疸的肝硬化患者需终身服药。及时处理。有腹水和黄疸的肝硬化患者需终身服药。医医不规范用药危害深不规范用药危害深 不按时服药不按时服药 按时服药的目的是让药物持续控制病毒复制。在没有按时服药的目的是让药物持续控制病毒复制。在没有耐药发生的情况下，核苷类似物一般每天只服用一片，耐药发生的情况下，核苷类似物一般每天只服用一片，请固定服药时间，比如每天晚上请固定服药时间，比如每天晚上8-9点，可设
11、定手机铃点，可设定手机铃声提醒。如果常常漏服或不按点服药，其最终结果是，声提醒。如果常常漏服或不按点服药，其最终结果是，HBV DNA迟迟不能转阴，肝功能反复异常，并会逐渐迟迟不能转阴，肝功能反复异常，并会逐渐诱导病毒产生耐药。诱导病毒产生耐药。医医不规范用药危害深不规范用药危害深 随意换药随意换药 随意换药的结果就是会诱导病毒耐药随意换药的结果就是会诱导病毒耐药若确实要换药，必须有专科医生指导若确实要换药，必须有专科医生指导治病不是超市治病不是超市挑选水果蔬菜挑选水果蔬菜!提高治疗依从性可减少耐药发生每天服药可有效抑制病毒复制漏服或中断治疗易发生耐药治疗依从性与疗效和预后相关(来自来自INC
12、AS 的的Paterson等人等人 利用蛋白酶抑制剂进行利用蛋白酶抑制剂进行1年治疗的研究资料年治疗的研究资料)治疗依从性与疗效和预后相关 病人在治疗期间能完成药物治疗的95以上才可算作有效的抗病毒治疗这就意味着每天一次药物治疗的过程中，每2020天天漏服的次数不能超过不能超过1 1天天 假设每周漏服每周漏服1 1次次，药物治疗率仅为85.7%85.7%，其疗效将会降低66.7%66.7%核苷(酸)类药物的不良反应 核苷(酸)类药物不良反应罕见，长期用药是很安全的，但仍需要监测不良反应的发生 罕见的不良反应有：肾损害和低血磷(主要见于阿德福韦酯)肌病和周围神经病(主要见于替比夫定)其他：乳酸酸
13、中毒、胰腺炎等不良反应的预防 核苷(酸)类药物治疗期间应监测的重点项目：肾功能、血磷、肌酸激酶(CK)发现不良反应及时处理或改变治疗 核苷(酸)类药物均从肾脏排泄，肌酐清除率低于50ml/min的病人应调整药物的剂量核苷(酸)类药物服药中的学问 食物可影响药物的生物利用度，但食物对药物的影响很小，建议最好与饮食间隔2小时(饭前、饭后2小时)服药，可以在睡前服药。核苷(酸)类药物与其他药物很少发生相互作用，服药治疗期间不影响其他疾病的药物治疗，与同样从肾脏排泄的药物最好分开服用。干扰素的副作用干扰素不良反应较多：40%的病人在治疗过程中因不良反应需要减少治疗剂量6%14%的病人因不良反应而中断治
14、疗常见不良反应：流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等 暂时性脱发骨髓抑制(白细胞和血小板减少)干扰素的副作用少见不良反应：甲状腺疾病自身免疫性疾病精神异常(抑郁、妄想症、重度焦虑等)罕见不良反应：肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)其他：视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等干扰素治疗期间的监测不良反应的监测：血常规：开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次，以后每月检查1次，直至治疗结束其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应每月检查甲状腺功能和血糖水平应定
15、期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护干扰素治疗期间的监测干扰素治疗期间的监测与肝病及其疗效相关的检查：肝功能监测：包括ALT、AST等，治疗开始后每个月检测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月检测1次，如发现肝功能恶化应及时处理。病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。如治疗6个月仍无应答或应答不佳者，应考虑改变治疗方案。如何对待干扰素的不良反应如何对待干扰素的不良反应流感样症状：可适当服用退烧药，继续治疗可逐渐减轻或消失脱发：停药后可恢复血象抑制：可加用促进白细胞生长的药物坚持治疗；WBC0.75109
16、/L和血小板 50109/L时应减量；WBC 0.5109/L和(或)血小板30109/L应考虑停药。其他：若发生糖尿病、甲状腺疾病或其他严重不良反应，应在医生的指导下治疗，并改变治疗方案。干扰素注射中的几个问题干扰素注射中的几个问题注射部位：皮下注射(干扰素吸收和利用率，皮下注射大于肌肉注射)上臂部、腹部、臀部的皮下处，注意经常更换注射部位，不宜同一部位反复注射注射时间：长效干扰素可选择休息日注射普通干扰素可在下午或晚上注射护肝药物是不是吃得越多越好？有相当部分的乙肝患者盲目追求有相当部分的乙肝患者盲目追求“转阴转阴”，会误信游医乱吃药，或以为护肝药吃得，会误信游医乱吃药，或以为护肝药吃得越多越好。由于大部分药物在肝脏代谢，越多越好。由于大部分药物在肝脏代谢，部分药物服用后会引起肝脏不同程度的损部分药物服用后会引起肝脏不同程度的损害，滥用药反而会加重肝脏的负担。因此害，滥用药反而会加重肝脏的负担。因此，一定要在医生的指导下用药。，一定要在医生的指导下用药。广告承诺彻底根治乙肝，可以相信吗？答案是不可以。不可以。首先，由于乙肝病毒难以被彻底清除，所以目前的乙肝治疗绝大多数只能达到长期有
