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1、创伤医学概论创伤医学概论1976年 唐山地震 天安门广场1976年 唐山地震 天安门广场日本 火车汽车相撞事故日本 火车出轨日本 火车出轨日本 火车出轨西班牙马德里火车站爆炸案西班牙马德里火车站爆炸案日本 阪神地震印尼海啸1.25雪灾1.25雪灾 广州火车站4.28 山东 火车撞车脱轨5.12汶川地震5.12汶川地震第一节第一节 概述概述一、讲述的必要性讲述的必要性1、交通工具极速增长与道路改善滞后2、机械化程度提高与使用者素质滞后3、工矿企业高速运转与安全措施疏于管理4、现代化文明与发展，传染病、营养不良性病症得以控制5、长期形成的医学模式及格局远不适应现代创伤之挑战二、几个概念二、几个概念
2、 创伤创伤：指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍即外科通常所讲的创伤损伤损伤：指一切致伤因子所引起的机体组织结构破坏或功能障碍多发性损伤多发性损伤(多发伤多发伤)指同一致伤因子打击下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位、脏器受到严重损伤，且至少有一种损伤是危及生命的。多发性创伤并不是几种单独伤的简单相加，而是一种对全身状态影响大，病理生理变化严重且危及生命的外伤症侯群。复合伤复合伤 指两种或两种以上的致伤因子同时或相继作用于人体引起的创伤。如液化汽爆炸伤，自然灾害伤等三、创伤的分类三、创伤的分类1、按致伤因素2、按受伤部位分类3、按伤后皮肤完整性分类 闭合伤：开
3、放伤：4、按伤情轻重分类：轻、中、重伤四、创伤流行病学四、创伤流行病学现代创伤的特点1、严重性：创伤动能巨大，多发伤发生率高2、多发性，伤情复杂，患者生理功能紊乱严重如代谢性酸中毒、低体温、凝血机制紊乱：3、濒死、严重多发伤患者到达急诊科机会增加，给救治增加了难度和紧迫性 四、创伤流行病学四、创伤流行病学易发因子与高发人群1.年龄：老人，儿童2.性别：男性是女性的2.5倍3.饮酒：重要诱因，50%与饮酒有关4.社会经济状况：高危险低收入5.时间地点：四、创伤流行病学四、创伤流行病学机动车事故1.道路性能，车速，车体2.乘坐人员3.行人4.摩托车及自行车四、创伤流行病学四、创伤流行病学坠落伤、摔
4、伤1.建筑工地、工伤致死的主要原因2.老年人：占总数的60%以上3.坠落速度取决于高度四、创伤流行病学四、创伤流行病学烧伤；半数以上是在工作场所受伤 运动损伤：男性最多受伤是角斗、排球等，而女性最多受伤是体操和篮球人为损伤：打斗，自虐第二节、创伤的病理生理第二节、创伤的病理生理致伤因素局部和全身防御性反应目地:维持机体自身内环境的稳定局部反应与全身反应同时存在局部伤口的早期正确处理，将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退一、局部反应一、局部反应主要表现为局部炎症反应，其病理过程与一般炎症相同反应轻重与致伤因素的种类，作用时间，组织损害程度和性质，污染轻重以及是否有异物存留等有关创伤炎症
5、反应是非特异性防御反应，有利于消除坏死组织，杀灭细菌及组织修复二、全身反应二、全身反应 是指致伤因子作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此而引起的各种功能和代谢改变的过程。是一种非特异性应激反应，表现呈综合性复杂过程。1、神经内分泌变化、神经内分泌变化激活2、代谢变化、代谢变化处于分解代谢的状态基础代谢率 能量消耗 糖、蛋白质、脂肪分解 糖异生主要表现：高血糖，高乳酸血症，血中脂肪酸酮体增加，尿素氮排出增加，水钠潴留，钾排出增加及钙磷代谢异常3、免疫系统变化、免疫系统变化三个方面相互协同，相互影响细胞免疫：*中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和杀菌作用受抑制。*巨噬细胞分泌补体成分下降，
6、对吞噬细胞的调理作用减弱，影响免疫细胞的分化增殖和表达。*淋巴细胞（T细胞为主）减少，功能减弱。体液免疫：免疫球蛋白含量减少以IM为最明显补体过度消耗，致使抗感染能力下降。免疫功能减低，直接导致机体对感染的易感性增加。三、创伤并发症三、创伤并发症 1、感染：特别注意广泛软组织损伤2、休克：早期失血性，晚期感染性3、脂肪栓塞综合症：多发骨折，导致肺、脑血管栓塞，致呼吸功能不全4、应激性溃疡：全消化道，较多5、凝血功能障碍：6、器官功能障碍：急性肾衰，ARDS，心脏、肝脏功能损害。四、创伤死亡的三个峰值四、创伤死亡的三个峰值 第一个：即刻死亡伤后数秒至数分种，占50%。多为严重颅脑伤、心脏及大血管
7、出血，呼吸道阻塞等。第二个：早期死亡伤后23个小时内，占30%。多为颅内出血、内脏出血等。为创伤救治的重点第三个：后期死亡伤后数周，占20%。多为严重感染和多脏器功能衰竭。第三节第三节 创伤的处理与诊断创伤的处理与诊断一、创伤处理的特点：一、创伤处理的特点：创伤处理的特点：抢救创伤处理的特点：抢救诊断诊断处理处理 一般外科疾病的处理：诊断一般外科疾病的处理：诊断处理处理创伤后一小时人们称之为创伤后一小时人们称之为“黄金一小时黄金一小时”。伤后伤后5分钟内给予救命性措施，分钟内给予救命性措施，30分钟内给分钟内给予医疗急救，则予医疗急救，则1825%患者的生命可因此患者的生命可因此而得到挽救。而
8、得到挽救。二、创伤救治基本原则二、创伤救治基本原则1、优先原则、优先原则 在快速，简捷判断伤情的基础上进行及时、合理、有在快速，简捷判断伤情的基础上进行及时、合理、有效的确定性抢救。效的确定性抢救。第一优先：维持和第一优先：维持和/或恢复病人生命支持系统的功能或恢复病人生命支持系统的功能重点：重点：1、循环、呼吸的稳定性，以减轻组织缺氧、循环、呼吸的稳定性，以减轻组织缺氧 2、判断颅脑外伤的严重程度、判断颅脑外伤的严重程度 3、预防脊髓的进一步损伤。、预防脊髓的进一步损伤。第二优先：实施各种确定性的救治措施和有针对性的第二优先：实施各种确定性的救治措施和有针对性的检查。检查。第三优先：及时确定
9、并处理一些隐匿的病理生理性变第三优先：及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化。化。2、全面评估的原则、全面评估的原则立即判断有无危及生命的紧急情况，并最先立即判断有无危及生命的紧急情况，并最先处理可能危及生命的问题。包括：开通气道，处理可能危及生命的问题。包括：开通气道，呼吸支持，循环支持等。呼吸支持，循环支持等。不要过分依赖一般实验室检查。不要过分依赖一般实验室检查。专科医生不能单纯着眼于自己所熟悉的专业专科医生不能单纯着眼于自己所熟悉的专业范围，而要放眼于病人的全身情况。范围，而要放眼于病人的全身情况。应尽可能获得必要的检查，如颅骨、胸部、应尽可能获得必要的检查，如颅骨、胸部、伤处的伤处的
10、X线照片，血、尿常规，血红细胞压线照片，血、尿常规，血红细胞压积，血清电解质，血气分析等检查。积，血清电解质，血气分析等检查。3、输血输液的原则、输血输液的原则：根据病人根据病人“需要多少补多少需要多少补多少”的原则即时补液。的原则即时补液。补盐水优于血液。补盐水优于血液。不同的复苏液体起不同的作用，乳酸钠不同的复苏液体起不同的作用，乳酸钠-林格液有一林格液有一定的促炎作用，高张盐溶液有一定的免疫抑制和抗定的促炎作用，高张盐溶液有一定的免疫抑制和抗炎作用。炎作用。要区别是控制性出血休克还是非控制性出血休克要区别是控制性出血休克还是非控制性出血休克液体补足的标志：血压不低于是液体补足的标志：血压
11、不低于是90毫米汞柱，尿量毫米汞柱，尿量3050毫升或以上毫升或以上/每小时，中心静脉压每小时，中心静脉压610厘米水厘米水柱，肢体皮肤温暖，神态安宁。柱，肢体皮肤温暖，神态安宁。补液时同时要注意肺水肿，输血反应，凝血机能障补液时同时要注意肺水肿，输血反应，凝血机能障碍的发生。碍的发生。休克复苏应达到的三个目标及时、快速、充分地恢复血容量，使全身细及时、快速、充分地恢复血容量，使全身细胞迅速地获得充足的氧供应量。要求在伤后胞迅速地获得充足的氧供应量。要求在伤后3小时内输入应补液量的小时内输入应补液量的30%，8小时内输入应小时内输入应补液量的补液量的80%，使尿量达到，使尿量达到80100ml
12、/hr，并使心排量等指标迅速恢复到生理水平。并使心排量等指标迅速恢复到生理水平。给予山莨菪碱等药物，迅速恢复肠道血供，给予山莨菪碱等药物，迅速恢复肠道血供，遏制肠粘膜因缺血而加重损伤。遏制肠粘膜因缺血而加重损伤。给予抗自由基药物，如甘露醇、维生素给予抗自由基药物，如甘露醇、维生素C、维生素维生素E等，以减轻再灌注引起的损伤。等，以减轻再灌注引起的损伤。4、手术时机选择的原则、手术时机选择的原则当血压上升至当血压上升至80毫米汞柱以上并有待续上升毫米汞柱以上并有待续上升的趋向，周围组织循环灌流有改善时，便可的趋向，周围组织循环灌流有改善时，便可考虑手术处理。考虑手术处理。非手术不能止血时，要边抢
13、救休克边果断手非手术不能止血时，要边抢救休克边果断手术处理。术处理。5、创伤修复（清创缝合）的原则、创伤修复（清创缝合）的原则 1、良好显露，充分引流、良好显露，充分引流 2、保留存活，切除坏死、保留存活，切除坏死 3、修复血管，恢复血流、修复血管，恢复血流 4、清除异物，保留骨片、清除异物，保留骨片 5、覆盖肌腱，不做切除、覆盖肌腱，不做切除 6、关节修复，囊壁缝合、关节修复，囊壁缝合 7、肿胀严重，筋膜切开、肿胀严重，筋膜切开 8、生理盐水冲洗、生理盐水冲洗 9、石膏制动，观察血运、石膏制动，观察血运 10、血管伤者，注意保温、血管伤者，注意保温6、严重创伤处理原则：、严重创伤处理原则：（
14、1）、快速：大出血休克患者每延迟抢救）、快速：大出血休克患者每延迟抢救10分钟，患者生存率下降分钟，患者生存率下降10%（2）、就近处理：争分夺秒抢时间实施较小）、就近处理：争分夺秒抢时间实施较小的，有限的，简单有效的，救命的手术，的，有限的，简单有效的，救命的手术，如控制出血，结肠造瘘等。如控制出血，结肠造瘘等。（3）、平稳转送：边治疗边转送。）、平稳转送：边治疗边转送。（4）、多学科协作：行政部门协调，多学科）、多学科协作：行政部门协调，多学科协作，共同抢救。协作，共同抢救。创伤救治处理要点创伤救治处理要点第一步：基础生命支持（第一步：基础生命支持（BLS）A：开通气道：开通气道：仰头举额
15、，颈圈固定，：仰头举额，颈圈固定，清除咽部的血块，痰和呕吐物，环甲筋清除咽部的血块，痰和呕吐物，环甲筋膜穿刺，环甲筋膜切开，气管插管膜穿刺，环甲筋膜切开，气管插管B：建立呼吸：建立呼吸 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 面罩、球囊通气面罩、球囊通气 气管插管，尽早供氧气管插管，尽早供氧C：循环支持：循环支持 胸外按压，徒手心肺复苏，除颤胸外按压，徒手心肺复苏，除颤 静脉通道的开放，治疗或防止休克静脉通道的开放，治疗或防止休克 的发生的发生D：急救四项技术急救四项技术 1、止血、止血 2、包扎、固定、包扎、固定 3、离体组织和器官的保存、离体组织和器官的保存 4、止痛、止痛 第二步：生命危胁的二次评
16、价第二步：生命危胁的二次评价A：生命八征的监测：呼吸，脉搏，血压，神志，瞳孔，皮肤粘膜，尿量，体温。B：及时发现对生命有最大危胁的情况即刻有生命危险的情况即刻有生命危险的情况：大出血；颌面严重创伤致呼吸道阻塞；大出血；颌面严重创伤致呼吸道阻塞；头颅严重创伤致变形；胸部开放性创伤；头颅严重创伤致变形；胸部开放性创伤；连枷胸；腹腔实质脏器损伤；肾蒂损伤；连枷胸；腹腔实质脏器损伤；肾蒂损伤；全身多处多发骨折；四肢离断伤；颈胸全身多处多发骨折；四肢离断伤；颈胸部高位截瘫；呼吸道的灼伤。部高位截瘫；呼吸道的灼伤。五、创伤的诊断五、创伤的诊断主要是明确损伤的部位，性质，全身性变化主要是明确损伤的部位，性质，全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。内脏器官是否损伤及其程度。严重创伤、烧伤后有严重创伤、烧伤后有2/3的患者内脏存在严重的患者内脏存在严重的损伤。的损伤。（一）、受伤史、受伤情况：致伤原因，受伤时间、地点。暴力致、受伤情况：致伤原因，受伤时间、地点。暴力致伤应了解暴力的大小，着力部位，作用方式，作用伤应了解暴力的大小，
