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1、胫骨平台骨折患者的护理胫骨平台骨折患者的护理 定定 义：义：胫骨平台骨折胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)(fracture of tibial plateau)是是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。可合并神经血管损伤、骨可合并神经血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉血栓、筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。由于胫骨平台骨折软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。由于胫骨平台骨折是典型
2、的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。很大的影响。解剖特点：解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关 节节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约形。从前向后有大约1010的倾斜的倾斜 。平平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。成成人胫骨近端主要为松质骨。人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。侧骨
3、皮质较内侧薄弱。致伤原因致伤原因1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折2、垂直压力、垂直压力 T型或型或Y型骨折型骨折3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果1 1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形畸形2 2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎创伤性关节炎3 3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造
4、成膝关节不稳定韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定4 4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍生障碍胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：以骨折的以骨折的x x线表现为分型依据：线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：HohlHohl和和MooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用的为分型等。最常用的为SchatzkerSchatzker分型。分型。分型型外侧平台单纯劈裂骨折
5、常见于年轻人型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折型：外侧平台单纯压缩性骨折型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：双侧平台劈裂的双髁骨折型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折 治治 疗疗 当选择手术治疗时，固定必须足够稳定以当选择手术治疗时，固定必须足够稳定以允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤允许早期活动，所选用的手术方法应该能将伤口并发症降至最低。伴有膝关节不稳定、韧带口并发症降至最低。伴有膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节脱位的骨折，以及开放性骨损伤、明显的关节脱位的骨折，以及开放性骨折和合并骨折和合并骨筋膜室综合征的骨折均主张手术筋膜室综合征的骨折均主张手术治疗。治疗。胫骨平台骨
6、折的治疗目标：胫骨平台骨折的治疗目标：u 1 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面u 2 2、正常的力线、正常的力线u 3 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合u 4 4、功能范围的活动、功能范围的活动u 5 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎 治疗方法 非手术治疗：非手术治疗：1 1、适应征：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷、适应征：胫骨平台骨折无移位或骨折塌陷2mm2mm，劈裂移，劈裂移位位5mm5mm、粉碎骨折或不宜切开复位骨折。、粉碎骨折或不宜切开复位骨折。2 2、骨牵引、骨牵引(重量3-3.5kg，牵引时间4-6周)3 3、手法复位石膏
7、、支具固定、手法复位石膏、支具固定(固定4周，8-10周开始负重)手术治疗：手术治疗：1 1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定2 2、外固定架治疗、外固定架治疗3 3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定 病 例 24床床 何江宝何江宝 男男 45Y 9月月2日车祸致左小腿肿日车祸致左小腿肿痛伴活动受限痛伴活动受限8天门诊拟天门诊拟“左胫骨平台骨折左胫骨平台骨折”于入于入院。入院后予以石膏托外固定，抬高制动。院。入院后予以石膏托外固定，抬高制动。9月月7日在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固日在全麻下行左胫骨平台骨折切开复
8、位内固定术，手术顺利，安返病房。定术，手术顺利，安返病房。术前术中术后护理问题护理问题:n体液不足体液不足n疼痛：与骨断筋伤有关疼痛：与骨断筋伤有关n焦虑：与缺乏疾病相关知识关焦虑：与缺乏疾病相关知识关n自理功能缺陷：与骨折卧床有关自理功能缺陷：与骨折卧床有关n潜在并发症：与缺乏功能锻炼有关潜在并发症：与缺乏功能锻炼有关护理目标护理目标u遵医嘱给予补液遵医嘱给予补液u减轻患者疼痛减轻患者疼痛u是患者了解本病的相关知识，减轻焦虑是患者了解本病的相关知识，减轻焦虑u病人住院期间生活需要得到满足病人住院期间生活需要得到满足u患者及家属了解功能锻炼的重要性并学会功能锻炼患者及家属了解功能锻炼的重要性并
9、学会功能锻炼护理措施护理措施1 1、疼痛、疼痛（1)1)保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。（2 2）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处）安置患者舒适的体位，局部制动，抬高患肢使患肢处于功能位。于功能位。（3 3）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。（4 4）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程度，耐心倾听病人的所说。度，耐心倾听病人的所
10、说。2 2、焦虑、焦虑（1 1）评估焦虑的原因。热情接待，介绍病区环境）评估焦虑的原因。热情接待，介绍病区环境，管床医生护士。，管床医生护士。(2)(2)多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要的解释，介绍治疗成功的病历，解除患者的紧张的解释，介绍治疗成功的病历，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。3 3、生活自理能力下降、生活自理能力下降(1(1）调整生活用品的摆放，便于患者取用。）调整生活用品的摆放，便于患者取用。(2)(2)主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。主动帮助患者解决日常生活
11、中的实际问题。(3(3）鼓励患者做力所能及的事情。）鼓励患者做力所能及的事情。4 4、潜在并发症、潜在并发症早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成血栓形成晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等纤维化、强直等 并发症的预防与护理并发症的预防与护理一一软组织坏死、感染的预防：软组织坏死、感染的预防：术后抬高患肢术后抬高患肢,促进局部血液循环促进局部血液循环,观察切口敷观察切口敷料包扎是否完好、清洁干燥料包扎是否完好、清洁干燥,有渗湿及时更换。有渗湿及
12、时更换。做好引流管护理做好引流管护理,保持引流通畅保持引流通畅,更换引流装置更换引流装置时注意无菌操作。时注意无菌操作。按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗按医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食,如如患者食欲差患者食欲差,给予静脉补充给予静脉补充,以增强机体抵抗力。以增强机体抵抗力。采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处采用物理治疗如烤灯照射切口和疑有皮肤坏死处,每每日日1 12 2次次,每次每次20min,20min,促进渗出液吸收促进渗出液吸收,消除肿胀消除肿胀,促促进伤口愈合。进伤口愈合。对皮肤软组织条件差的患者
13、对皮肤软组织条件差的患者,避免早期过大的关节活避免早期过大的关节活动范围动范围,以免过度活动增加伤口张力。以免过度活动增加伤口张力。并发症的预防与护理并发症的预防与护理二下肢深静脉血栓的预防：下肢深静脉血栓的预防：体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面10101515。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动踝关节的主动伸屈活动,并辅以向心性按摩并辅以向心性按摩,以消除静以消除静脉血的淤滞。脉血的淤滞。遵医嘱预防性应用抗凝药物遵医嘱预防性应用抗凝药物。加强巡视加强巡视,重视患者的主诉重视患者的
14、主诉,密切观察患肢皮肤颜密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况疼痛及压痛情况,发现异常立即报告医生进行处理。发现异常立即报告医生进行处理。预防血液高凝状态预防血液高凝状态,保持出入量平衡保持出入量平衡,进清淡易消进清淡易消化、富含纤维素饮食化、富含纤维素饮食,忌辛辣、油腻忌辛辣、油腻,保持大便通保持大便通畅畅,避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。三三关节纤维化、强直的预防：关节纤维化、强直的预防：术后第术后第2 2天开始即可指导患者行主动功能锻炼天开始即可指导患者行主动功能
15、锻炼,不不能忍受者在能忍受者在CPMCPM机辅助下进行被动功能锻炼机辅助下进行被动功能锻炼,每天每天2 2次次,每次每次30min30min。主、被动锻炼的幅度均由小到大。主、被动锻炼的幅度均由小到大,以患者能够耐受为宜。要术后四周膝关节屈曲达以患者能够耐受为宜。要术后四周膝关节屈曲达9090,能完全伸直。合并血管和软组织损伤行外固能完全伸直。合并血管和软组织损伤行外固定者定者,先制动先制动2 23 3周周,再开始功能训练。再开始功能训练。伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗伤口拆线后用活血类中草药水煎后熏洗,以促进局以促进局部血液循环部血液循环,防止关节僵硬。防止关节僵硬。出院指导出院指导:6
16、:68 8周扶拐不负重下床活动周扶拐不负重下床活动,18,182424周逐周逐渐加大负重量渐加大负重量,28,28周左右弃拐行走。嘱定期来院复查周左右弃拐行走。嘱定期来院复查,以评估关节功能恢复情况。以评估关节功能恢复情况。康复锻炼1.麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼2.术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，膝关节被动活动度：一般第13天03O，第48天050，第913天080，2周后屈膝达90 康复锻炼康复锻炼3.3.术后术后2 2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关。有节奏地伸屈踝关。4.4.术后术后2 2周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的周拆线准备出院，继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习，功能锻炼，指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习，20min/20min/次，次，3 34 4次次d d，强调以主动锻炼为主，被动锻炼，强调以主动锻炼为主，被动锻炼为辅的原则。注意上楼时先上健侧腿，下楼时先下患侧腿为辅的原则。注意上楼时先上健侧
