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1、 头晕诊断流程临床应用头晕诊断流程临床应用 流行病学流行病学欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，的普通人群中有过中重度的头晕，其中其中25%为眩晕为眩晕人群中头晕或眩晕的患病率为人群中头晕或眩晕的患病率为510%；年患病率为；年患病率为 5.2%，年发病率，年发病率1.5%我国的研究发现我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为 4.1%头晕的发病随年龄增加而呈上升趋势，女性较头晕的发病随年龄增加而呈上升趋势，女性较男性易男性易 感，不同种族无明显差异感，不同种族无明显差异头晕的概念头晕的概念眩晕（眩晕（vertigo）特异性症状，感
2、觉环境在旋转，各方向皆特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆 有，头活动后加重有，头活动后加重失衡失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头重脚轻 头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感晕厥前晕厥前(presuncope)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉头晕的主要病因头晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，前庭周围性眩晕约占所有头晕的半数，前庭周围性前庭中枢性前庭中枢性前庭周围性病因占前庭周围性病因占44%70%BPPV（约约1/2）、）、前庭神经元炎（约前庭神经元炎（约1/4）、梅
3、尼埃病）、梅尼埃病-最主要病因最主要病因前庭中枢性占前庭中枢性占7%11%发病率为周围性的发病率为周围性的1/41/5 血管性、外伤性、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等血管性、外伤性、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等 头晕的诊断头晕的诊断(一一)病史最重要病史最重要 (结构性问询结构性问询+适当引导适当引导)患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗？眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗？发病形式发病形式 病程病程 伴随症状或体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、伴随症状或体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素 如果为
4、发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重 程度等程度等 个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕的诊断头晕的诊断(二二)详细病史询问的意义详细病史询问的意义:区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕的眩晕与非眩晕的头晕 明确明确7080%的头晕病因的头晕病因 要点要点:几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分询问几乎所有眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分询问 头晕的诊断头晕的诊断(三三)病史询问中应重视的几个主要问题病史询问中应重视的几个主要问题眩晕、头晕眩晕、头晕单发、复发单发、复发持续时间持续时间位置性、变位性眩晕位置性、变
5、位性眩晕振动幻觉振动幻觉平衡障碍平衡障碍眩晕与听功能眩晕与听功能眩晕与头痛眩晕与头痛头晕的诊断头晕的诊断(四四)眩晕病史要点眩晕病史要点眩晕发作的特点眩晕发作的特点 眩晕类型眩晕类型 旋转性旋转性/姿势不稳姿势不稳 眩晕的持续时间眩晕的持续时间 BPPV数秒数秒数分数分 梅尼埃病梅尼埃病 20分分数小时数小时 前庭神经炎前庭神经炎 数小时数小时数天数天 精神心理性精神心理性 数周数周数月数月 激发激发/加重因素加重因素 前庭神经炎前庭神经炎无无 双侧前庭功能低下双侧前庭功能低下行走行走 BPPV头头 外淋巴漏、外淋巴漏、SCD咳嗽、压力、强声咳嗽、压力、强声耳科症状耳科症状 听力改变、耳鸣听力
6、改变、耳鸣神经系统症状神经系统症状神志、肢体麻木、神志、肢体麻木、吞咽困难、吞咽困难、头晕的诊断头晕的诊断(五五)非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点 系统疾病：心、脑血管病史，头颅外伤系统疾病：心、脑血管病史，头颅外伤 服用药物服用药物 精神状况精神状况实验室检查的建议实验室检查的建议耳科及神经系统检查耳科及神经系统检查 生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查眩晕常规行眩晕常规行Dix-Hallpike检查检查怀疑前庭（外周或中枢）病变怀疑前庭（外周或中枢）病变-前庭功能检查前庭功能检查中枢性眩晕行影像学检查中枢性眩晕行影像学检查过度依赖
7、辅助检查（如头或颈椎的过度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等），等），对其临床局限性认识不足。对其临床局限性认识不足。不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建病史：症状、体征的判断，得出初步的方向性病史：症状、体征的判断，得出初步的方向性 诊断诊断前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性其他检查：听力学相关评价其他检查：听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查其他可用于病因等判断的检查体会体会症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性体征
8、重于症状，多为中枢性数分钟做不出诊断，可能较难诊断数分钟做不出诊断，可能较难诊断奇怪的症状如果没有客观体征相伴，多数由非器质性因奇怪的症状如果没有客观体征相伴，多数由非器质性因 素所导致素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统 疾病疾病眩晕的治疗眩晕的治疗前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则药物治疗：针对病因、控制症状药物治疗：针对病因、控制症状通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭终末通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭终末 器官或前庭神经病变器官或前庭神经病变观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活观察、安抚及给患者提供咨
9、询学会带病生活前庭康复治疗前庭康复治疗BPPV的治疗的治疗BPPV约占眩晕患者的约占眩晕患者的30%耳石复位治疗是最有效的治疗方法耳石复位治疗是最有效的治疗方法药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位前药物治疗主要是抗吐。可在进行体位锻炼或耳石复位前 服用。水平半规管易于出现呕吐服用。水平半规管易于出现呕吐其他根据病因的药物治疗其他根据病因的药物治疗外科干预外科干预梅尼埃病治疗梅尼埃病治疗轻度发作：可以选择氯硝西泮、西地泮、氯羟安定等轻度发作：可以选择氯硝西泮、西地泮、氯羟安定等重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药重度发作：肌注、静脉、舌下含服或栓剂给药患者可预见发作：提前服用抗晕药
10、，可避免严重发作患者可预见发作：提前服用抗晕药，可避免严重发作一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒一般限制：饮食限盐，戒咖啡、烟酒利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行性损害。老年利尿剂：减轻症状、减少发作频率，并延缓听力进行性损害。老年 人和已限盐者要预防低钠血症，注意监测血电解质或隔日给药人和已限盐者要预防低钠血症，注意监测血电解质或隔日给药倍他司丁类药物：敏使朗倍他司丁类药物：敏使朗钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平钙通道拮抗剂：盐酸氟桂利嗪、尼莫地平激素激素外科干预外科干预前庭神经炎的治疗前庭神经炎的治疗 发病早期适当卧床休息，避免刺激发病早期适当卧床休息，避免刺激 适当使用前庭
11、抑制药适当使用前庭抑制药 适时进行日常活动适时进行日常活动 前庭康复训练前庭康复训练 前庭康复技术前庭康复技术1.一般训练一般训练2.个性化训练个性化训练 适应性练习：改善前庭适应性练习：改善前庭-眼反射增益眼反射增益 习服性练习：促进前庭习服的发生习服性练习：促进前庭习服的发生 替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制 平衡和步态练习：改善静态和动态姿势控制以及平衡和步态练习：改善静态和动态姿势控制以及 行走的能力行走的能力 维持性锻炼：稳定和巩固康复效果维持性锻炼：稳定和巩固康复效果3.特殊前庭训练方法特殊前庭训练方法 病例选择病例选择 眩晕的常见疾病眩晕的
12、常见疾病 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕(BPPV)后循环缺血（后循环缺血（PCI）偏头痛性眩晕（偏头痛性眩晕（MV）和青少年良性眩晕和青少年良性眩晕 前庭神经炎和梅尼埃病前庭神经炎和梅尼埃病 BPPV、PCI、MV和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关和青少年良性眩晕与内耳低灌注有关诊断标准诊断标准 PCI的诊断标准参照中国后循环缺血专家共识的诊断标准参照中国后循环缺血专家共识BPPVMV的诊断参照的诊断参照Neuhauser的建议的建议 青少年良性阵发性眩晕：青少年良性阵发性眩晕：眩晕发生突然，眩晕持续数秒眩晕发生突然，眩晕持续数秒数分钟，或数小时数分钟，或数小时 单发性眩晕，无耳蜗症
13、状，无加重因素单发性眩晕，无耳蜗症状，无加重因素 ENG可正常或者功能减低可正常或者功能减低 排除其它疾病排除其它疾病服药治疗服药治疗1月，行自身对照。月，行自身对照。量量-效关系研究：效关系研究：组一组一 6mg 3/日日 组二组二 12mg 3/日日儿童良性阵发性眩晕不分组，儿童良性阵发性眩晕不分组，6mg 3/日，服药治疗日，服药治疗1月月病例分组与给药方法病例分组与给药方法结果评价结果评价 1 疗效的客观评价疗效的客观评价 视视-眼动评价：扫视、跟踪、视动性眼震眼动评价：扫视、跟踪、视动性眼震 纯音测听与高刺激率纯音测听与高刺激率ABR 自发性眼震自发性眼震 位置性眼震位置性眼震 前庭
14、双温试验前庭双温试验 2 DHI（dizziness handicap inventory-眩晕残障程眩晕残障程度评定量表度评定量表）量表评分量表评分 评分标准：肯定评分标准：肯定4分，否定分，否定0分，两可分，两可2分。分。功能：眩晕影响参加社会活动；功能：眩晕影响参加社会活动；身体：快速动头时症状身体：快速动头时症状 情感：由于疾病的原因，感到心情压抑情感：由于疾病的原因，感到心情压抑 DHI共有共有25个项目，最后得分个项目，最后得分0100。030为轻度；为轻度；3160为中度；为中度；61100为重度。为重度。结果评价结果评价 DIZZINESS HANDICAP INVENTORY
15、 QUESTIONARE QUESTION ANSWERP1 向上看，头昏会增加吗？（是 有时 否）E2 由于头昏，使你感到很灰心吗?（是 有时 否）F3 头昏影响你参加旅行、商务活动和娱乐吗?（是 有时 否）P4 在超市过道行走，你头昏加重吗？（是 有时 否）F5 由于头昏，上、下床你感到困难吗？（是 有时 否）F6 头昏明显影响你参加社交活动吗？（是 有时 否）F7 由于头昏，你阅读困难吗？（是 有时 否）P8 体育活动、跳舞及扫地、把餐具归位加重头昏吗？（是 有时 否）E9 由于头昏，你害怕独自离家吗?（是 有时 否）E10 由于头昏，在别人面前你感到不自在吗？（是 有时 否）P11 快
16、速头动加重头昏吗？（是 有时 否）F12 由于头昏，你会避免到高处活动吗？（是 有时 否）P13 在床上翻身，你头昏加重吗？（是 有时 否）F14 由于头昏，你能从事较重的家务劳动吗？（是 有时 否）E15 由于头昏，你担心别人认为你不正常吗？（是 有时 否）F16 由于头昏，独自散步有困难吗?（是 有时 否）P17 在人行道行走，头昏加重吗？（是 有时 否）E18 由于头昏，你感到注意力难于集中吗？（是 有时 否）F19 由于头昏，你感到在黑暗中难于在房间里走动？（是 有时 否）E20 由于头昏，你害怕独自在家吗？（是 有时 否）E21 头昏对你来说是一种残疾吗？（是 有时 否）E22 头昏让你和家人与朋友之间关系紧张吗？（是 有时 否）E23 由于头昏，你感到情绪低落吗？（是 有时 否）F24 头昏影响你在工作中和家庭所承担的责任吗？（是 有时 否）P25 屈身加重头昏吗？（是 有时 否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluation of the influnence of the vestibular diseas
