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1、病例讨论：眩晕的诊断与鉴别诊断病例讨论：眩晕的诊断与鉴别诊断 目录目录o 主诉主诉o 现病史现病史o 既往史既往史o 个人史、家族史个人史、家族史o 体格检查体格检查o 神经系统检查神经系统检查o 辅助检查辅助检查o 讨论：诊断及鉴别诊断讨论：诊断及鉴别诊断o 治疗治疗主诉主诉o 周某：女，周某：女，59岁，汉族，已婚。江西临川岁，汉族，已婚。江西临川市人，退休工人。入院日期：市人，退休工人。入院日期：2007-12-26。患者本人及家属陈述病史。患者本人及家属陈述病史。o 主诉：反复发作性头晕伴旋转感主诉：反复发作性头晕伴旋转感6年，近年，近1周内发作周内发作2次次现病史现病史o 患者于患者
2、于2002年年2月无明显诱因于转头时出现头晕，有月无明显诱因于转头时出现头晕，有旋转感，伴恶心、呕吐，无意识障碍，无黑朦，无肢体旋转感，伴恶心、呕吐，无意识障碍，无黑朦，无肢体活动障碍，持续活动障碍，持续20秒左右自行缓解。头晕与体位或头秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发。每位变化有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发。每月发作月发作1-6次不等，发作间隙期无不适。每次发作时至次不等，发作间隙期无不适。每次发作时至当地医院就诊，予当地医院就诊，予“活血药物活血药物”治疗。治疗。2006年以来，年以来，虽然多数发作持续虽然多数发作持续20秒左右自行缓解，但
3、有秒左右自行缓解，但有10余次发余次发作时间长达作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。近有时伴口齿不清和饮水呛咳。近1周内发作周内发作2次。发作次。发作间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而入院检查并治疗。自患病以来，体重无明显变化，大、入院检查并治疗。自患病以来，体重无明显变化，大、小便正常，睡眠比较差。小便正常，睡眠比较差。既往史既往史o 既往史：既往史：1990年年2月感冒、流鼻涕伴发热月感冒、流鼻涕伴发热3天后感头天后感头晕，右耳低调耳鸣，与身体长轴垂直
4、的视物抖动，持续晕，右耳低调耳鸣，与身体长轴垂直的视物抖动，持续约约2小时，伴心慌、冷汗、恶心、呕吐，同时右耳听力小时，伴心慌、冷汗、恶心、呕吐，同时右耳听力明显下降。经过住院治疗明显下降。经过住院治疗2周治愈，出院诊断周治愈，出院诊断“美尼尔美尼尔(Meniere)病病”。以后又类似发作。以后又类似发作78次，症状雷次，症状雷同，均住院治愈。有高血压病史同，均住院治愈。有高血压病史15年，治疗不正规。年，治疗不正规。糖尿病史糖尿病史8年，使用降糖药物治疗，饮食控制不严格。年，使用降糖药物治疗，饮食控制不严格。近近5年发现高血脂和血液黏度增高。否认结核、肝炎等年发现高血脂和血液黏度增高。否认结
5、核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物及药物传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物及药物过敏史。过敏史。个人史、家族史个人史、家族史o 个人史：久居原籍，否认疫水接触史；无吸个人史：久居原籍，否认疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。爱人烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。爱人体健，体健，1子子3女体健。女体健。o 家族史：无家族遗传病史。家族史：无家族遗传病史。体格检查体格检查o 未见异常未见异常神经系统检查（一）神经系统检查（一）o意识清楚。右利手，言语流利。精神一般，定向力、理解力正常，记意识清楚。右利手，言语流利。精神一般，定向力、理解力正常，记忆力、计算力
6、正常忆力、计算力正常。o颅神经：颅神经：嗅觉正常。：嗅觉正常。：视敏度：粗测双侧视力正常；眼底：眼：视敏度：粗测双侧视力正常；眼底：眼底动静脉无异常，视乳头界限清晰、无水肿；视野：粗测正常；底动静脉无异常，视乳头界限清晰、无水肿；视野：粗测正常；、：眼裂：正常；睑下垂：无；瞳孔：等大等圆；左：眼裂：正常；睑下垂：无；瞳孔：等大等圆；左3 mm，右，右3 mm；对光反射：直接与间接均灵敏；辐辏反射正常；眼球运动自；对光反射：直接与间接均灵敏；辐辏反射正常；眼球运动自如，眼球位置居中，无复视，无眼震。如，眼球位置居中，无复视，无眼震。：感觉正常，运动：面部形：感觉正常，运动：面部形态正常，颞咬肌力
7、正常，张口对称，角膜反射存在，下颌反射正常。态正常，颞咬肌力正常，张口对称，角膜反射存在，下颌反射正常。：皱额正常，闭目完全，鼻唇沟对称，鼓颊完全，示齿对称，舌前：皱额正常，闭目完全，鼻唇沟对称，鼓颊完全，示齿对称，舌前2/3正常味觉。正常味觉。：右侧耳语减退，：右侧耳语减退，Weber试验偏左，试验偏左，Rinne试验试验右侧气导右侧气导骨导。骨导。、：悬雍垂位置居中，软腭对称上抬有力，吞：悬雍垂位置居中，软腭对称上抬有力，吞咽正常，构音清楚，咽反射稍迟钝，味觉（舌后咽正常，构音清楚，咽反射稍迟钝，味觉（舌后1/3）正常。）正常。：转：转颈正常，耸肩正常。颈正常，耸肩正常。：舌位置居中，伸舌
8、居中，无舌肌萎缩，无舌：舌位置居中，伸舌居中，无舌肌萎缩，无舌肌纤颤。肌纤颤。神经系统检查（二）神经系统检查（二）o运动系统：肌容积：四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢肌力运动系统：肌容积：四肢肌肉无萎缩及假性肥大，四肢肌力5级，肌张力级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动与联带运动正常，指鼻试验、轮替动作正常，无不自主运动，共济运动与联带运动正常，指鼻试验、轮替动作和跟膝胫试验稳准，步态正常，和跟膝胫试验稳准，步态正常，Romberg征阴性。征阴性。o感觉系统：痛温觉正常，粗触觉正常，音叉震动及位置觉正常，复合感感觉系统：痛温觉正常，粗触觉正常，音叉震动及位置觉正常，复合感觉正常，觉正常，o反射
9、：深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与反射：深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与跟腱反射均正常，髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射：腹壁反射正常，跖跟腱反射均正常，髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射：腹壁反射正常，跖反射左右均存在反射左右均存在o病理及原始反射：病理及原始反射：Hoffmann 征：左（征：左（-），右（），右（-），吸吮反射阴性。），吸吮反射阴性。掌颔反射左阳性，右阴性。掌颔反射左阳性，右阴性。Babinski征阴性，征阴性，Chaddock 征阴性，征阴性，Gordon征阴性，征阴性，Oppenheim征阴性。征阴性。o脑膜刺激征：颈部软无抵抗，
10、脑膜刺激征：颈部软无抵抗，Kernig征阴性，征阴性，Brudzinski征阴性。征阴性。o植物神经：皮温正常，括约肌功能正常，出汗正常。植物神经：皮温正常，括约肌功能正常，出汗正常。辅助检查（一）辅助检查（一）o脑脑MRI：（江西：（江西2007-11-10）：多发性腔隙性脑梗死，轻度）：多发性腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。颈椎脑萎缩。颈椎MRI：平扫（：平扫（2007-12-26）：颈椎退变伴颈）：颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。颈椎椎间盘轻度突出。颈椎MRI平扫（平扫（2007-12-26）：颈椎退变伴颈）：颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。彩超示：椎间盘轻
11、度突出。彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清；双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清；B超示：超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电位：异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，异常下肢体感位：异常脑干听觉诱发电位，异常视觉诱发电位，异常下肢体感诱发电位。诱发电位。辅助检查（二）辅助检查（二）o红细胞沉降率红细胞沉降率(11,mm/h,H)，白细胞酯酶，白细胞酯酶(阴性阴性,/ul,M);尿葡萄糖尿葡萄糖(阴性阴性,M);尿酮体尿酮体(阴性阴性,M);尿蛋白质尿蛋白质(阴性阴性,M);甲
12、胎蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、CA15-3和和 癌胚抗原均正常癌胚抗原均正常;白细胞白细胞(7.2,109/L,M);中性中性粒细胞粒细胞%(61.0,%,M)总胆红素总胆红素(9,umol/L,M);直接胆红素直接胆红素(3,umol/L,M);间接胆红素间接胆红素(6,umol/L,M);总蛋白总蛋白(63,g/L,L);白蛋白白蛋白(32,g/L,L);球蛋白球蛋白(31,g/L,H);白球比白球比(1.03,L)血清钾血清钾(4.2,m m o l/L,M);血 清 钠血 清 钠(1 4 4,m m o l/L,M);血 清 氯血 清 氯(1 0 5,
13、m m o l/L,M);血 清 钙血 清 钙(2.5 0,m m o l/L,M);血 清 磷血 清 磷(0.92,mmol/L,M);二氧化碳二氧化碳(22,mmol/L,M);总胆固醇总胆固醇(4.82,mmol/L,M);甘油三脂甘油三脂(2.23,mmol/L,M);高密度脂蛋白高密度脂蛋白(0.86,mmol/L,M);HDL-C/T-C(0.2,M);低密度脂蛋白低密度脂蛋白(2.41,mmol/L,M)。讨论：诊断及鉴别诊断讨论：诊断及鉴别诊断诊断诊断1oMeniere病病o患者患者18年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现，同时伴右耳听力年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现，同时伴
14、右耳听力下降，且眩晕症状持续时间长约下降，且眩晕症状持续时间长约2小时，伴自主神经症状（心慌、小时，伴自主神经症状（心慌、冷汗、恶心、呕吐）等，这些表现符合冷汗、恶心、呕吐）等，这些表现符合“Meniere病病”的诊断。的诊断。首次发作后，曾经反复发作几次。首次发作后，曾经反复发作几次。o鉴别诊断：鉴别诊断：前庭神经炎：前庭神经炎：病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即核前部分），多发于核前部分），多发于30-50岁，突然起病，病前多有发热、上感、岁，突然起病，病前多有发热、上感、泌尿道感染病史，临床眩晕突出，转动头部加重，眩晕于数小时泌尿道感
15、染病史，临床眩晕突出，转动头部加重，眩晕于数小时至数日内达到高峰，多无耳鸣、耳聋，严重者有倾倒、恶心、呕至数日内达到高峰，多无耳鸣、耳聋，严重者有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白，病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，吐、面色苍白，病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天至至6周，逐渐恢复，少数可复发周，逐渐恢复，少数可复发。诊断诊断2o椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（VBI）o以后的发作表现已经发生了根本变化。在相当长的时间内的发作以后的发作表现已经发生了根本变化。在相
16、当长的时间内的发作特点是：发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经特点是：发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经症状。在最近症状。在最近2年中，发作时间长达年中，发作时间长达1小时，同时伴有两侧肢体无小时，同时伴有两侧肢体无力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。力，走路不稳，有时伴口齿不清和饮水呛咳。o根据患者存在血管性疾病的背景，如过去有多年的高血压和糖尿根据患者存在血管性疾病的背景，如过去有多年的高血压和糖尿病史，血总胆固醇和甘油三脂增高，血管彩超示双侧颈动脉粥样病史，血总胆固醇和甘油三脂增高，血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清等。这些均提示，患者的硬化伴斑块形成，右侧椎动脉显示不清等。这些均提示，患者的眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关，具体说是椎基底动脉眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关，具体说是椎基底动脉供血不足（供血不足（VBI）。此外，根据这些类型的发作均与体位有关，）。此外，根据这些类型的发作均与体位有关，左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，加上患者的颈椎左侧卧位时好转，右侧转头时可诱发，加上患者的颈椎MRI显示显示退变伴颈
