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1、糖尿病患者糖尿病患者围手术期的处理围手术期的处理 一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述一、概述 （一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9.7%9.7%，患病人数近，患病人数近1 1亿亿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中1
2、5%15%20%20%为糖尿病患者为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、代谢紊乱、急慢性并发症、抵抗力减低、易感染、组织修复能力差组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1 1.应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加
3、（CA CA、糖皮质激素、糖皮质激素、GHGH、胰高糖素胰高糖素等水平升高）等水平升高）胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍胰岛素抵抗加重和胰岛素分泌障碍胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速在应激时加速 2 2应激的其它影响应激的其它影响VIPVIP、PRLPRL、血管加压素血管加压素(VP)VP)等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1白介素白介素-1(-1(内源性致热原内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放免疫球刺激肝细胞生成和释放免疫球 蛋白、刺
4、激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放 白介素白介素-2-2、干扰素等、干扰素等2 2肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(中毒性休克表现中毒性休克表现)低血压、代谢性酸中毒、低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于临麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于临界状态的心、肾功能加重界状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高二
5、）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加有感染者可增加20204545，能量消耗过多，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。导致能量供给不足。（三）致酮症倾向三）致酮症倾向择期择期手术：手术：术后术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：
6、升糖激素释放，刺激肝糖产生，限应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）一）糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊普通尿路感染易快速发展至肾盂肾炎、败血症普通尿路感染易快速发展至肾盂肾炎、败血症糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症
7、时腹部体征可不明显，因而延老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗误治疗（二）二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）营养不良营养不良微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温
8、、低血压等大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）三）低血糖危险性低血糖危险性1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体
9、阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二
10、）手术类别（二）手术类别小型手术小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）介入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不需禁小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术食，无菌手术中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解
11、质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功功 能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2血糖控制水平血糖控
12、制水平择期手术：空腹血糖控制在择期手术：空腹血糖控制在8 8mmolmmol/L/L以下以下，全天血糖，全天血糖7 711.1mmol/L11.1mmol/L，急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1414mmolmmol/L/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服
13、降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8 8mmolmmol/L/L以下以下手术类别为小手术手术类别为小手术*处理处理a a术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），停二甲双胍停二甲双胍b b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等）格列吡嗪等）c c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2
14、.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在空腹血糖在9mmol/L9mmol/L以上以上手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗，原用胰岛素者继续胰岛素治疗，停二甲双胍停二甲双胍a a短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中、长效胰岛素睡前b b短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前c c根据血
15、糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量（六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 1.1.胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性解决解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素 抵抗、胰岛素需要量增加）抵抗、胰岛素需要量增加）维持维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合临时胰岛素应用的简易方法1 1、剂型、剂型-选用短效或速效胰岛素类似物选用短效或速效胰岛素类似物2 2、血糖调整范围（、血糖调整范围（
16、9-10mmol/l)9-10mmol/l)3 3、快速血糖监测（、快速血糖监测（Q2h Q2h Q4h)Q4h)4 4、根据血糖情况及时注射胰岛素、根据血糖情况及时注射胰岛素 临时胰岛素应用的简易方法 11-14mmol/l 2u 11-14mmol/l 2u 14-16mmol/l 3-4u 14-16mmol/l 3-4u 16mmol/l 5-6u 16mmol/l 5-6u胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-5040-50单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-2418-24单位单位初始剂量按初始剂量按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg体重体重胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定 R，R，R，N（或来得时）胰岛素笔1支（自费）基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小R 25R 25 30%R 1530%R 15 2
