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1、病史介绍病史介绍床号：2713床姓名：黄财成 性别：男性年龄：60岁职业：农民入院初步诊断：1.头皮挫裂伤 2.颅内血肿待排 3.腰椎骨折？4.右指伸肌腱离断 5.全身多处软组织挫伤 入院时情况u患者神志清楚u双侧瞳孔等圆等大约3mm，对光反射灵敏u查体：体温 36.5、心率73次/分 、呼吸 19次/分、血压:123/69mmHg u腹平软，无压痛，移动性浊音阴性，骨盆挤压试验阴性，脊柱呈生理弯曲，腰椎活动受限，T12-L1椎体叩击痛，双下肢活动可，右腕关节见一约33c皮肤挫裂伤，可见指伸股腱离断，右手见两处挫裂伤，伤口渗血，右手感觉血运正常。椎体压缩性骨折的手术指征椎体压缩性骨折的手术指征
2、 凡椎体压缩超过椎体高度的凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。损伤，在治疗上较困难，大多需手术。术前、后主要护理问题术前、后主要护理问题术前病情观察及护理术前病情观察及护理术前准备及健康知识教育术前准备及健康知识教育术后病情观察要点术后病情观察要点术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理
3、本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法诊疗计划诊疗计划123外科护理常规、一级护理、暂禁食外科护理常规、一级护理、暂禁食完善相关辅查，三大常规，肝肾功能，头颅完善相关辅查，三大常规，肝肾功能，头颅CTCT、腰椎、右手、腰椎、右手X X片片给予清创缝合，肌腱探查，抗感染，伤口护理，卧床休息，给予清创缝合，肌腱探查，抗感染，伤口护理，卧床休息，根据检查所示及时调整治疗方案。根据检查所示及时调整治疗方案。术前病情观察术前病情观察护理评估：护理评估：脊柱局部脊柱局部：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸
4、形。病人是否维损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）。）合并症合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）有无多发有无多发伤：伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外
5、力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。秘。护理评估：护理评估：健康史健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重以判断伤情是否加重，这点非常重要要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。精神情感状况精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的病人对疾病的认识
6、和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。期望如何，以便针对性做好心理疏导。辅助检查辅助检查 X线检查线检查：可反映骨折的部位、类：可反映骨折的部位、类型及移位程度。型及移位程度。CT、MRI检查检查 可了解脊髓受可了解脊髓受压情况。压情况。术前健康知识教育术前健康知识教育入院时教育内容：入院时教育内容：介绍病室环境，经管医生及责任护士；介绍病室环境，经管医生及责任护士；了解病人心理状况，做好心理疏导；了解病人心理状况，做好心理疏导；告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合；人的配合；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；介绍术前行各
7、项化验及检查目的、意义；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。节的屈伸练习等。术前健康知识教育术前健康知识教育术前准备：术前准备：皮肤准备皮肤准备 备皮范围备皮范围:手术切口周围皮肤手术切口周围皮肤1520cm，进行床上擦浴。，进行床上擦浴。胃肠道准备胃肠道准备 术前禁食术前禁食12h、禁饮、禁饮4小时，术小时，术前晚清洁灌肠。前晚清洁灌肠。心理准备心理准备 做好术前心理评估，告知术前做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预
8、防。注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。术日晨准备术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。立留置针静脉通道。送手术室后准备送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、铺麻醉备用床，备好氧气、心电监护仪、必要时备吸痰器。心电监护仪、必要时备吸痰器。术后复查血常规：改善骨质药：改善骨质药：骨肽粉针抗生素：抗生素：头孢曲松钠活血祛瘀活血祛瘀：银杏叶注射液营养支持：营养支持：能量合剂营养营养神经：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠酸注射液制酸护胃制酸护胃：奥美拉唑钠针主要用药术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点密切观察生命体征即尿量、色，每密切观察生命体征
9、即尿量、色，每3060分钟观察一分钟观察一次，连续次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。速度。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录）质、量、记录）评估患者疼痛程度，评估患者疼痛程度，皮肤有无受压。皮肤有无受压。术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是
10、评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训练，训练膀胱功能，直至拔除尿管。膀胱功能，直至拔除尿管。术后病情观察及护理术后病情观察及护理负压引留管观察与护理要点：负压引留管观察与护理要点：按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。别针固定于床旁，防止移位脱落。术后术后12天内特别是天内特别是2
11、4小时内要密切观察引流液小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。的颜色、性质和量。色浓色浓，含血色素成分多；量，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；多，提示有活动性出血；色淡、量多色淡、量多，提示有脑提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过小时量一般不超过500ml，如引流液，如引流液过多过多，要警惕有无潜在，要警惕有无潜在失血性失血性休克休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。常立即报告医生，及时处理。护理诊断及护理措施术后主要护理问题术后主要护理问题1.疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与
12、脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折有关与脊柱骨折有关3.腹胀腹胀 与术后生理性肠麻痹有关与术后生理性肠麻痹有关4.焦虑焦虑 与担心骨折预后有关与担心骨折预后有关5.发热（发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）与瘀血郁积，郁而化热有关）6.体液不足体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关有关7.潜在并发症潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置与长期卧床、留置各管道有关各管道有关8.知
13、识缺乏知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关9、有外邪入侵创口的危险、有外邪入侵创口的危险:（与手术创伤，损伤元气有关与手术创伤，损伤元气有关)10、有外邪入侵尿路的危险、有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）11、有发生褥疮的危险、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关与长期卧床，血运不畅有关)护理问题一护理问题一护理诊断护理诊断 舒适改变舒适改变疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与脊柱骨折、手术有关 护理措施护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。、平卧硬板床，绝对卧床休息。2、腰部制动，腰围固定腰部。、腰部
14、制动，腰围固定腰部。3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。5、必要时药物止痛，并观察效果。、必要时药物止痛，并观察效果。护理目标护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。患者不适症状减轻或得到控制。护理问题二护理问题二护理诊断护理诊断 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关与脊柱骨折、卧床有关护理措施护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线
15、张力最小、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予去的体位，术后予去枕平卧硬板床枕平卧硬板床6小时，每小时，每2小时予轴式翻身一次，采取小时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。小角度翻身。2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。关节的活动，以防关节僵硬。3、术后、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30角开角开始，以病人不感觉疼痛为宜。始，以病人不感觉疼痛为宜。护理目标护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。患者在
16、帮助下可以进行躯体活动。护理问题三护理问题三护理诊断护理诊断 腹胀、便秘腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关内残存大便产气引起腹胀有关护理措施护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后1224小时小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，指导可进少量流食，4天后进食半流，术后天后进食半流，术后1周可进普周可进普食。食。2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。方向，以刺激肠蠕动。护理措施护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化
