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1、腰椎滑脱症一、腰椎滑脱症的研究历史一、腰椎滑脱症的研究历史v1854年年Kilian最早定义脊椎滑脱最早定义脊椎滑脱(spondylisthesis):一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；v1855年年Robert确定峡部滑脱基础病变部位在确定峡部滑脱基础病变部位在峡部；峡部；v1982年年Neuman命名退变性滑脱，并将先天命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。性滑脱与峡性滑脱分开。二、腰椎滑脱症的概二、腰椎滑脱症的概念念v一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续，患椎向前滑移，称为腰椎滑脱，又称真性滑脱；向前滑移，称
2、为腰椎滑脱，又称真性滑脱；v无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致无峡部崩裂，而是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移，称为假性滑脱，又称退行性椎间位置滑移，称为假性滑脱，又称退行性性滑脱；性滑脱；v当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑脱症。症。腰椎节段性不稳的概念腰椎节段性不稳的概念 腰椎运动节段刚度的下降，使该节腰椎运动节段刚度的下降，使该节段活动范围超过正常、活动的性质也有段活动范围超过正常、活动的性质也有改变，而引起相应的一系列临床表现和改变，而引起相应的一系列临床表现和潜在
3、脊柱进行性畸形及神经损害的危险潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险者称腰椎节段性不稳定，与腰椎退行性者称腰椎节段性不稳定，与腰椎退行性滑脱相近。滑脱相近。但大多数学者确定不稳定的标准是但大多数学者确定不稳定的标准是根据腰椎前屈、后伸位的根据腰椎前屈、后伸位的X线片测量结果，线片测量结果，即一个节段在其尾端最近一个节段上移即一个节段在其尾端最近一个节段上移位大于位大于4mm或一个节段下终板与其尾端或一个节段下终板与其尾端最近的一个椎体的上终板之间的角度变最近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于化大于10，即可诊断为腰椎不稳定，即可诊断为腰椎不稳定，三、腰椎滑脱症的病因病理三、腰椎滑脱症的病因病理v
4、遗传学说：白种人发病遗传学说：白种人发病26，爱斯基摩人，爱斯基摩人发病发病50，28儿童患者父母有峡部缺损；儿童患者父母有峡部缺损；v创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员和重体力者多见；和重体力者多见；v峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基础，后天应力损伤为诱因。不良为基础，后天应力损伤为诱因。v退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不稳，关节突增生，椎体旋转。性不稳，关节突增生，椎体旋转。腰椎滑脱症的临床分类腰椎滑脱症的临床分类临床常用临床常用Witlse六类分法：六类分法：
5、型型 先天性滑脱：先天先天性滑脱：先天峡部发育不良，峡部发育不良，多伴多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力；脊柱裂，不能支持上面重力；型型 峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，峡部性滑脱：峡部部分缺损，椎体前滑，后部结构基本正常，后部结构基本正常，a a 峡部分离：峡部疲劳骨折，峡部分离：峡部疲劳骨折，b b峡部拉长，没有断裂，保持连续性；峡部拉长，没有断裂，保持连续性；型型 退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多退行性滑脱：椎间盘退变，中老年多 见；见；型型 创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部创伤后滑脱：严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折；区，伴椎弓根骨折；型型 病理性滑脱：继发于全身性疾病，导病
6、理性滑脱：继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长；致小关节面骨折或拉长；型型 外科治疗后：多见广泛椎板及小关节外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。切除减压术后。四、腰椎滑脱症的临床表现四、腰椎滑脱症的临床表现v下腰痛：长期反复发作，站立行走、负下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；重及弯腰加重，卧床休息减轻；v坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、坐骨神经痛，下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验试验(+)；v椎管狭窄表现：间歇性跛行；椎管狭窄表现：间歇性跛行；v马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，马尾综
7、合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。五、腰椎滑脱症的影像学表现五、腰椎滑脱症的影像学表现 （一（一）腰椎腰椎X线片线片1、正位片、正位片（不易显示峡部病变）不易显示峡部病变）：v椎板外测端呈断肩样改变；椎板外测端呈断肩样改变；v椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状椎板外侧上下缘显示边缘硬化的新月状凹陷；凹陷；v椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；椎弓根区密度不均，结构紊乱或有破碎；v或见椎体旋转。或见椎体旋转。（一（一）腰椎腰椎X线片线片2、侧位片：、侧位片：v椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突椎弓根后下方细长或见透明裂隙，关节突
8、 间常见硬化征象；间常见硬化征象；v上位病变椎体出现滑移；上位病变椎体出现滑移；v椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常。椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常。v可对滑脱程度进行具体测量。可对滑脱程度进行具体测量。（一（一）腰椎腰椎X线片线片3、斜位片、斜位片 可显示峡部崩裂情况可显示峡部崩裂情况（一（一）腰椎腰椎X线片线片4、功能位（主要显示下腰椎不稳）、功能位（主要显示下腰椎不稳）v椎体间水平位移椎体间水平位移 3mm 或角度位移或角度位移 10，过，过 屈位椎体间位移屈位椎体间位移8 (L4、5)或或6(L5S1)，过伸位椎体间位移过伸位椎体间位移 9（二（二）腰椎腰椎CT片片v椎弓根下层面可见椎弓根
9、下层面可见29cm锯齿样裂隙，锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎宽窄不一，走行不定，扫描倾斜时与椎间盘层面正常光滑关节面呈双关节面；间盘层面正常光滑关节面呈双关节面；v椎管前后径延长，可呈椎管前后径延长，可呈“双管征双管征”；v滑脱椎体滑脱椎体“双边征双边征”；v椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出椎体边缘椎体边缘“夹心征夹心征”；v椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，一，走行不定，呈双关节面；呈双关节面；v椎管前后径延长椎管前后径延长“双管征双管征”；v滑脱椎体滑脱椎体“双边征双边征”；v椎间盘于相邻椎
10、体层面以相反方向超出椎间盘于相邻椎体层面以相反方向超出 椎体边缘椎体边缘“夹心征夹心征”；（三（三）腰椎腰椎MRI片片v椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带；椎弓峡部崩裂面粗糙的低信号带；v双关节征、双边征和椎间盘夹心征双关节征、双边征和椎间盘夹心征五、腰椎滑脱症的治疗五、腰椎滑脱症的治疗v保守治疗：卧床、牵引、理疗、支具或保守治疗：卧床、牵引、理疗、支具或腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达腰围、药物、手法、腰部肌肉锻炼等达到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部到消炎止痛、缓解肌肉紧张、促进局部循环、调整小关节位置；循环、调整小关节位置；v手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、手术治疗：矫正畸形、解除神经根
11、压迫、加强腰椎稳定、加强腰椎稳定、提供骨融合、提供骨融合、解除疼痛。解除疼痛。（一）腰椎滑脱症的保守治疗（一）腰椎滑脱症的保守治疗1、卧床休息、卧床休息 减轻腰部负荷减轻腰部负荷2、制动：腰围、外固定支具、制动：腰围、外固定支具 外界加强稳定性外界加强稳定性3、牵引、牵引 缓解肌肉紧张、调整小关节位置缓解肌肉紧张、调整小关节位置 4、药物治疗、药物治疗v西药：非甾体类消炎镇痛药，如消西药：非甾体类消炎镇痛药，如消 炎痛、布洛芬、扶他林炎痛、布洛芬、扶他林v中药：根据辩证论治原则，予以活血化中药：根据辩证论治原则，予以活血化瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等瘀、温经散寒、祛风除湿、补益肝肾等法治
12、疗。法治疗。5、手法治疗、手法治疗v镇痛软组织放松：俯卧晃腰法、局部揉、镇痛软组织放松：俯卧晃腰法、局部揉、滚法；滚法；v穴位镇痛：取痛点（肌肉、韧带、筋膜穴位镇痛：取痛点（肌肉、韧带、筋膜附着点、神经行进路线）及环跳、秩边、附着点、神经行进路线）及环跳、秩边、承扶、风市、委中、承山等；承扶、风市、委中、承山等；v理筋正骨：侧位斜扳法、坐位旋转复位理筋正骨：侧位斜扳法、坐位旋转复位法。多用于假性滑脱，真性滑脱慎用。法。多用于假性滑脱，真性滑脱慎用。6、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼（二）腰椎滑脱症的手术治疗（二）腰椎滑脱症的手术治疗1、手术指征：、手术指征：v顽固性下腰痛或下腰痛迅速加剧，经保顽固性下
13、腰痛或下腰痛迅速加剧，经保守治疗无效；守治疗无效；v伴发腰椎间盘突出或椎管狭窄，出现间伴发腰椎间盘突出或椎管狭窄，出现间歇性跛行、马尾综合征；歇性跛行、马尾综合征；v病程长，逐渐加剧，影像学证实滑脱进病程长，逐渐加剧，影像学证实滑脱进展；展；v度以上严重腰椎滑脱。度以上严重腰椎滑脱。（二）腰椎滑脱症的手术治疗（二）腰椎滑脱症的手术治疗2、手术方式、步骤：、手术方式、步骤：v椎管减压；椎管减压；v滑脱复位；滑脱复位；v内固定术；内固定术；v植骨融合。植骨融合。（1）椎管减压）椎管减压v是否减压决定于有无神经根压迫症状，是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；片有无椎管、神
14、经根管狭窄；v减压要求彻底，完全松解神经根；减压要求彻底，完全松解神经根；v退变性滑脱除骨性结构切除外，肥厚钙退变性滑脱除骨性结构切除外，肥厚钙化的黄韧带、小关节囊也应彻底切除；化的黄韧带、小关节囊也应彻底切除；v但是，又要尽量减少减压范围、尽量保但是，又要尽量减少减压范围、尽量保留关节突以维持腰椎稳定。留关节突以维持腰椎稳定。（2）滑脱复位）滑脱复位v目前，对复位意见仍不统一，同意者认目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；意者认为复位易牵拉神经根；v一般主张部分复位，切除瘢痕、骨赘，一般主张部分复位，切
15、除瘢痕、骨赘，先撑开后复位，可以恢复脊柱正常力线，先撑开后复位，可以恢复脊柱正常力线，增加接触面积，促进植骨融合。增加接触面积，促进植骨融合。（3）内固定术）内固定术v椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及，其优点为短节段脊柱融合，对为普及，其优点为短节段脊柱融合，对于因广泛椎板减压而无法使用常规钩、于因广泛椎板减压而无法使用常规钩、棒等内固定器的患者，椎弓根螺钉则为棒等内固定器的患者，椎弓根螺钉则为最佳选择。最佳选择。v椎弓根螺钉连接系统外，另有一套复位椎弓根螺钉连接系统外，另有一套复位器，通过复位器对滑脱椎体进行提拉使器，通过复位器对滑脱椎体进行提拉使其复位。其复位。（4）植骨融合）植骨融合v内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；才能保持持久稳定；v近年，后入路途径椎体间融合装置近年，后入路途径椎体间融合装置(简称简称cage)也越来越受到人们的青睐；也越来越受到人们的青睐；vcage的优点是可有效地撑开或保持受累的优点是可有效地撑开或保持受累椎间隙、扩大椎间孔、提供术后即刻稳椎间隙、扩大椎间孔、提供术后即刻稳定性，并可固定移植骨，有利于骨融合。定性，并可固定移植骨，有利于骨融合。
