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1、追踪评价方法追踪评价方法评审专家：评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位由在三级医院从事管理领导岗位5 5至至1010年，经过医院评审标准年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成。培训，并经考核合格的专家组成。评审分组：评审分组：n管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。n医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。n护理组：含院感等，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。评审方式：评审方式：n医院现场医院现场3 3天，天，采用多主题的采用多主题的“追踪检查追踪检查”方法方法n整体评审与专项评审相结
2、合。整体评审与专项评审相结合。追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤本步骤包括三个方面：包括三个方面：n首先是评价者以首先是评价者以面谈面谈以及以及查阅文件查阅文件方式了解医院是否开方式了解医院是否开展和如何做展和如何做系统性的风险管理系统性的风险管理；n其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计计划的落实程度划的落实程度；n最后在访查过程中，各个评价委员最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和
3、交以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。换评价结果，再深入追查有疑问的部份。在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的各种来源的数据数据（包括优先焦点流程，包括优先焦点流程，PriorityPriority Focus ProcessFocus Process，PFPPFP、PFAPFA）来）来聚焦聚焦于医院的重要区域于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。患者医疗服务经历的方法就是追踪方法
4、学。追踪活动可以使评价者追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和评估医院的各个系统和流程。流程。n（一）（一）以以“病人病人为为中心中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质n（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性评价医院服务整体的连贯性n（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環，注重病人的安全、病人的安全、权益权益及及隐
5、私隐私的保护、医院感染的保护、医院感染的的控制控制 。n（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。追踪方法分类追踪方法分类1 1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：追踪：水平状水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）2 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状度切入进行追踪
6、：垂直状-纵断面纵断面-复盖（子系统）复盖（子系统）旧版：数据应用旧版：数据应用 新版：新版：药物管理药物管理 药物管理药物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质安改进质安改进 环境安全环境安全 设备安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）评价对各种质量与安全管理制评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力度与流程的执行力 评价医院服务连贯性评价医院服务连贯性 评价多学科综合的服务能力评价多学科综合的服务能力系统系统追踪追踪 评价诊疗服务的内函质量评价诊疗服务的内函质量 评价对各种诊疗规范、临床路评价对各种诊疗规范、临床路径等的执行力径
7、等的执行力个案个案追踪追踪个案追踪个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由由谁来执行谁来执行？执行？执行的的依从性依从性怎样？由怎样？由谁进行监管谁进行监管？监管效果监管效果如何？怎样如何？怎样落实效果评落实效果评价价？系统追踪系统追踪q如：高风险的如：高风险的药物管理系统药物管理系统、医院、医院感染监控系统感染监控系统。了解这些。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来
8、监管？如何评价效果？管？如何评价效果？q如，质安改进、环境安全是如何运行？如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？从性？谁来监管？如何效果评价？单位追踪单位追踪n以科室单位为主的追踪，如以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估外科手术安全与风险评估管理、管理、药物安全使用的管理是如何运行？药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？由谁来执行？执行的依从性？由执行的依从性？由谁来监管？谁来监管？如何评价效果？如何评价效果？重点追踪重点追踪n病人投诉与安全事件报告与改进病人投诉与安全事件报告与改进n质量与安全指标量化、测量数据，数据
9、的收集与使用质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用基本方法n以查找问题为基本方式n看、问、查、追q看到什么问什么q听到什么问（查）什么q查到什么追什么n依据患者就医流程q所有区域都要覆盖q抽样面试达到可信的覆盖面问与答n直截了当，“开门见山”q封闭式的问题封闭式的问题n“是”、“否”或“有”、“没有”q敞开式的问题敞开式的问题“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？q澄清式的问题澄清式的问题n“您刚才是的意思吗？q诱导式的问题诱导式的问题n往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。听n认真听n观察表情n判断n去粗取精、去伪存真n由此及彼、由表及里提炼记 录n 时时
10、记录q记录是内部审核的书面证据？记录是内部审核的书面证据？q审核员边听边记、边查边记；审核员边听边记、边查边记；q只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！n直接记录，无检查表q通常有检查表，内容包括检查标准要求通常有检查表，内容包括检查标准要求q检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。团队评审高度一致n评审组长：指挥、协调、控制、沟通n评审员训练有素、经验丰富、极端敏感q标准掌握标准掌握n每个评审员掌握标准一致n每个评审员检查方法一致n每个评审员结果判
11、断一致q分工有重点分工有重点q但是但是医疗、护理、管理交叉内容很多医疗、护理、管理交叉内容很多求证（验证查核）n对发现的问题，回答是否是系统问题n现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。n步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。n保证客观性（不接受受审部门提供的资料）n评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此类事件对结果没有影响。病人的选择n该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治较复杂患者n高危险患者n高执行频率患者n特殊病情-隔离、感染、特殊用药n抱怨投诉问题最多的患者n医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患者。急诊门诊手术ICU病
12、房出院门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用 个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）q1 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医
13、护人员的能力与人力资源的配备等。源的配备等。q2 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。病情监护等情况。q3 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。醉方式等的程序步骤。q4 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。q5 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠
14、道外营养的支持等。作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。q6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6 6步走：步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）步骤一步骤一 评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治
15、钱先生的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下：（1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？（2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？（3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？急诊、急诊、DSA、药学部、外科、麻醉、院感！、药学部、外科、麻醉、院感！步骤二步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：（1）就钱先生来到
16、心导管室之前，急诊室与心导管室之间做了哪些沟通？（2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？（3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？步骤三步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下（1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？（2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程（3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？步骤三（续）步骤三（续）（4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？（6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。步骤四步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：（1）在手
