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1、如何面对骨质疏松性骨折骨质疏松骨折应该关注的几个问题骨质疏松骨折治疗应该关注的几个问题：1我们要面对多少骨质疏松骨折？2骨质疏松骨骼发生了哪些病理变化？3骨质疏松骨折要预防那些合并症？4骨质疏松骨折正确的分型与内固定策略？5骨质疏松骨折的规范治疗？IOF 预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在 20062006年年 69,40069,400，000000人人 20202020年年 286,600,000286,600,000人人 20502050年年 533,300,000533,300,000人人IOF：The Asian Audit Epide
2、miology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009一、我们要面对多少骨质疏松骨折？老龄化快速到来高龄患者中低能量创伤骨折患者比例增大年龄年龄所有骨折百分比所有骨折百分比低能量创伤骨折高能量创伤骨折Augat P,et al.Arch Orthop Trauma Surg.2010;130(11):1405-10.骨质疏松骨折的流行病学老龄化国家（6060岁以上 1010%,65,65岁以上 7 7%）：占所有骨折的52%占男性骨折的30%占女性骨折的66%占门诊骨折患者的35%占住院骨折患者的70%Fracture epidemiolog
3、y Edinburgh Trauma Unit Fracture Unit，2010静悄悄的骨折轰轰烈烈的骨折成骨细胞和破骨细胞的活性改变骨基质和骨矿物质的含量减少/比例失调-骨强度降低二二骨质疏松症骨质疏松症 骨骼发生了哪些病理变化？1.1.松质骨的变化（最早的变化）松质骨骨小梁体积变小、变细，骨小梁变薄（男性）。松质骨骨小梁体积变小、变细，骨小梁变薄，骨小梁断裂，骨小梁数量减少（女性）。2 2.骨皮质变薄 骨皮质变薄，系由于破骨细胞（骨内膜为主）渐进性骨吸收所引起。股骨近端断面股骨断面破骨细胞（骨内膜为主）渐进性骨吸收，皮质变薄。皮质表面增生（骨外模为主），外径增大。骨的外直径(长骨的外直
4、径越大，抗弯曲能力越强，力学性能越强）代偿作用是有限的，当骨结构变化伴有骨量减少时，骨折风险急剧升高，内固定的稳定性明显降低。3骨的外径增大 4.4.骨髓腔扩大骨皮质变薄，骨的外径增大，导致骨髓腔扩大。并 常 常 被 造 血 组 织 和 脂 肪 组 织（老 龄）所 填 充(5).(5).骨力学强度改变骨小梁变薄，断裂，数量减少。骨皮质变薄，外径增大。并不断积累，发生微骨折，应力下造成脆性骨折。6.6.固定困难皮质厚度变薄，骨小梁变薄，断裂，减少-螺钉工作距离变短，内固定锚合作用降低，内固定失效。骨质疏松骨折的特点及治疗难点（1）患者卧床制动后，快速骨丢失，加重骨质疏松症；(2)骨折愈合过程缓慢
5、，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；(3)同一部位及其他部位发生再骨折风险大；(4)骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，缺乏支撑，复位困难，不易达到满意效果；(5)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 20082008内固定和假体松动，为什么？怎么办？三 骨质疏松骨折：如何正确分型-选择内固定 AO分型AOAO分型及其缺陷（X X线分型）EvansEvans分型简单
6、实用，（X X线分型）对复位稳定性和内固定稳定性进行判断。转子间骨折病例1 1：陈XX XX 女性 7575岁AO分型（A1.1型）evens分型（型）转子间骨折病例2 2：王XX XX 女性 8181岁AOAO分型：A 2.2A 2.2型 Evans Evans分型：型术后X X线术后 复查X X线及CTCT术后CTCT重建术前CTCT扫描X X线的成像原理和缺陷信息的单平面重叠三维骨骼通过一维呈现 即：骨折真实内容的简单化反映即：骨折真实内容的简单化反映信息的丢失是肯定的信息的丢失是肯定的 采用特殊的内固定技术采用特殊的内固定技术 使用特殊内固定器材使用特殊内固定器材 使用应力遮挡较少的内
7、固定器材使用应力遮挡较少的内固定器材 采用内固定强化技术采用内固定强化技术 骨缺损严重者，可采用自体或异体骨骨缺损严重者，可采用自体或异体骨移植以及生物材料充填移植以及生物材料充填 视骨折固定的牢固程度，骨折部位及视骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定患者的全身情况，酌情选用外固定中华医学会骨科学分会，2008四骨质疏松骨折内固定策略：解剖复位 坚强内固定 能做到吗？复位原则：功能复位 局部骨质差，骨缺损，压缩，复位丢失固定原则：稳定固定，早期活动，骨折愈合解剖复位：多为粉碎骨折，缺乏支撑，难以维持。功能复位：间接复位、创伤小、愈合快、软组织保护较好。采用相对稳定固定、
8、恢复力线和长度，纠正成角和旋转 （一）采用特殊的内固定技术 目的：稳定固定，早期活动，骨折愈合。(1)嵌插加压固定(2)宽支撑固定(3)长板微创固定(4)闭合髓内钉固定(5)外固定支架固定(6)保护下早期活动适合骨松的固定技术：桥接技术张力带支撑钢板锁定技术微创技术生物学固定 特殊的内固定技术特殊的内固定技术 粉碎骨折，特殊的内固定技术应力遮挡与应力集中 加强研究：1多种技术综合维持内固定的稳定性；2内固定材料弹性模量与应力遮挡（材料）；3内固定物的负荷分布优化,减少应力集中；4内固定螺钉拉力的适度优化；5内固定物的稳定加固技术。推荐应用：1锁定技术 2微创技术 3生物学固定(Minimall
9、y Invasive Percutaneous Plate OsteosynthesisMIPPO)骨质疏松骨折内固定需要进一步研究：特殊的内固定技术闭合髓内钉固定稳定固定，早期活动，骨折愈合。男性，6 62 2岁，车祸双侧股骨干粉碎性骨折 BMD-15 BMD-15R术后术后4月双下肢全长特殊的固定技术5 5 外固定支架固定适应症：高龄，心脑疾病，无法满足手术麻醉条件。依据：生物力学研究外固定支架可达到正常骨承载能力的60。优点：便与护理，早期活动。（二）适合骨质疏松骨折的内固定技术进步1 锁定钢板2 加压填压固定3 骨水泥强化4 人工材料替代 肱骨近端锁定钢板1 锁定钢板锁定钢板 股骨近端
10、（唯一非垂直承重关节）锁定钢板技术 -把持力与承重支撑力要求最高 1.1.仍属偏心钉板系统，不能代替髓仍属偏心钉板系统，不能代替髓 内固定。内固定。2.2.复位要求更高，前倾角，颈干角复位要求更高，前倾角，颈干角争取达到解剖复位。争取达到解剖复位。3.3.孔打入，正位紧贴股骨距，侧孔打入，正位紧贴股骨距，侧位位于股骨颈内偏前方，方能保证位位于股骨颈内偏前方，方能保证其他三到四枚螺钉的正确植入，锁其他三到四枚螺钉的正确植入，锁定并维持颈干角。定并维持颈干角。4.4.强调强调“长骨板，少螺钉长骨板，少螺钉”的原则，的原则，最远端螺钉单皮质固定，避免应力最远端螺钉单皮质固定，避免应力集中。集中。5.
11、5.股骨外侧壁粉碎慎用。股骨外侧壁粉碎慎用。推荐技术要点：手术失败病例1手术失败病例22 2 加压 填压固定（转子间骨折为例）通过骨质填压锚合固定通过加压促进骨折愈合 不稳定性骨折选择填压抗旋固定PFNAPFNA 1)一个内植物满足抗旋与稳定支撑。2)抗切出稳定性比传统的螺钉系统高。3)抗旋转的稳定性和抗内翻畸形能力比一枚螺钉强，和两枚螺钉相似。4)敲入时自旋转入骨质，螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径不是移出骨质而是填压骨质，锚合作用强，特别适合骨质疏松骨折。5)螺旋刀片一旦锁定不能旋转，不易退钉。6)PFNA螺旋刀片有较大的横截面积，与骨质接触面积大，但没有加压功能。髓内固定遇到：股骨
12、髓腔狭小 股骨前弓过大 大转子游离骨块 转子部冠状位劈裂 梨状窝粉碎骨折 过度肥胖 不稳定性骨折选择加压固定 InterTenInterTen 优点：由拉力螺钉和加压螺钉双钉螺齿嵌套组成，有效加压，并防止双钉产生Z字效应。类假体柄设计，髓腔内稳定，减少压迫外侧壁，外侧壁骨折能有较好稳定。女，女，8282岁岁失败病例：失败病例：术后术后8 8周周术中术中C臂透视影像臂透视影像磷酸钙骨水泥内固定后骨质强化技术碳酸钙骨水泥（CPC）1.CPC加生物活性物质 2.CPC加无机离子 3.CPC加纤维材料 4.CPC加抗菌药物(1)(1)钢板螺钉骨水泥强化 病例1：92岁，女性，术后5个月摄片显示骨折愈合
13、(2)(2)骨折部位强化 复位-强化-外固定-稳定(3)(3)骨水泥灌注椎弓根钉技术术前：术前：骨质疏松性压缩骨折及腰椎滑脱骨质疏松性压缩骨折及腰椎滑脱术前3月术前1月典型病例1：女，81岁，骨密度-3.5术后术后 87岁，女性带孔的PFN螺旋刀片进行骨水泥增强 术后4个月骨折愈合(4)转子间骨折内固定强化技术骨水泥套管：侧面开口，便于注入骨水泥骨水泥套管：侧面开口，便于注入骨水泥 强化翻修不稳定型股骨转子间骨折Gamma钉固定术后6周，失败作为挽救性手术，应 用 带 孔 的PFNA螺旋刀片进行标准化的骨水泥增强，(5)(5)强化技术存在的问题缺点1：影响血运、造成骨坏死缺点2：大量应用骨水泥
14、可能妨碍骨愈合4 4 必要的时采用骨替代技术 -关节置换 病例 1 1 肱骨近端骨折骨质疏松病例2 2：男性，7777岁 骨更替，骨再建 (修复更替老化和微损伤的骨组织-维护骨健康）小结：什么是骨质疏松骨折的规范治？骨质疏松骨折表现出病理的变化，畸形，疼痛，骨折愈合延迟，长期卧床。引发多种严重的并发症，进而陷入骨质疏松恶性循环。骨质疏松骨折的治疗目的主要是通过手术恢复正常解剖结构、矫正畸形，通过各种措施稳定内固定物和提高固定强度，使患者尽快恢复正常生理功能；通过药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失，促进骨愈合；采用各种措施使患者尽早恢复活动，从而阻断骨质疏松恶性循环，甚至可以挽救患者的生命。长期以来临
15、床（骨科医生）上一直认为手术治疗是一个重要的措施，但手术外的综合治疗，包括药物治疗，是提高手术成功率或降低死亡率的重要的措施。骨折愈合延迟骨折愈合延迟疼痛加剧疼痛加剧再骨折风险增加再骨折风险增加病例2：87岁，女性，钢板螺钉骨水泥强化加内侧张力带加压固定 术后6个月摄片显示骨折愈合三 骨质疏松骨折要预防哪些合并症？骨量减少，骨量减少，骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏骨转换失衡骨转换失衡骨折：骨折：椎体骨折（最常见）椎体骨折（最常见）髋部骨折（最严重）髋部骨折（最严重）1.1.急性（快速）骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失制动后急性骨丢失量大、快速、持续患者每
16、周骨丢失约占骨总量的1，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙Tsakalakos N et al.The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40 小结：骨质疏松骨折当做病理性骨折处理骨质疏松骨折当做病理性骨折处理 按照骨质疏松骨折内固定原则处理按照骨质疏松骨折内固定原则处理 骨质疏松药物治疗与手术同样重要骨质疏松药物治疗与手术同样重要纤维骨痂纤维骨痂软骨骨痂软骨骨痂骨性骨痂骨性骨痂纤维骨痂纤维骨痂软骨骨痂软骨骨痂骨性骨痂骨性骨痂非骨质疏非骨质疏松性骨折松性骨折2-4个月个月较非骨质疏松骨折愈合时间延长较非骨质疏松骨折愈合时间延长骨质疏松骨质疏松 性骨折性骨折软骨骨痂向骨性骨痂软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢转变缓慢2.2.骨愈合延迟骨
