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1、髌股关节紊乱（髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）一、一、解剖和生物力学（Anatomy and Biomechanics）髌骨（髌骨（Patella）l前面：上2/3，三角形，股四头肌腱；下1/3，“V”形，髌腱；长：4.5cm；宽：4.7cm；关节面长：3.5cm，厚：2.3cml后面：有关节面上3/4；无关节面下1/4。中央嵴分为内侧面和外侧面。lWiberg分型：l型24、型57、型19lBaumgartl 补充型l外侧支持带肥厚 外侧面宽大？lGoodfellow指出内侧面旁中央嵴的存在，通常为软骨，将内侧面内缘分成临时面（odd
2、 facet），当膝关节完全屈曲时与股骨内髁相接触。中央嵴表面软骨最厚可达5mm。l髌骨侧软骨病变多于滑车软骨。l按髌骨长度和髌骨的关节面长度比（morphology ratio）分：型：1.21.5，型：1.2，型：1.5。l髌股关节病变患者型、型比率增高。股骨滑车（股骨滑车（Femoral Trochlea）l分为中央沟、内侧面和外侧面，中央沟向下延续为髁间切迹，内外侧面向下与股骨髁表面相连。外侧面较内侧面凸起。l髌骨稳定的骨性因素：外侧面高度，髌骨中央嵴于滑车沟的适配性。软组织稳定结构软组织稳定结构l被动稳定结构：髌腱、内侧支持带、外侧支持带；l主动稳定结构：股四头肌腱；l髌腱：长355
3、5mm，中央宽度2433mm，厚度35mm，远端止点略斜向外下。髌内侧支持带（髌内侧支持带（Medial Retinaculum）l止于髌骨内缘上2/3，可分为两束：内侧髌骨股骨韧带止于股骨内上髁；内侧髌骨胫骨韧带止于内侧半月板及胫骨。l防止髌骨外脱位。髌外侧支持带（髌外侧支持带（Lateral Retinaculum）l浅层：髂胫束斜行至髌骨及髌腱外缘。l深层：中部（髂胫束横行至髌骨外缘，深横支持带）、上部外上髁髌骨束、下部髌骨胫骨束。髌骨发育异常（髌骨发育异常（Patellar Dysplasia）l髌骨缺如l小髌骨（髌骨发育不全）l大髌骨（patella magna）l二分髌骨（Bipa
4、rtite Patella）l二分髌骨多发于髌骨外上角，可发生于髌骨外缘、尖部、内上极。l通常是由于髌骨骨化过程中周围软组织对骨化中心过度牵拉所致。生物力学（生物力学（Biomechanics）l髌骨作用：.增加伸膝装置力臂提高股四头肌作用。通过髌骨的厚度增加髌腱的瞬时力臂增加髌腱的瞬时力臂。髌骨切除，070时股四头肌力距下降，1030可下降40。.定滑轮作用：定滑轮作用：集中股四头肌力量以无摩擦（软骨高压低摩擦）方式将拉力由股骨传至胫骨。.保护股骨远端。保护股骨远端。髌股关节作用力（髌股关节作用力（Patellofemoral Joint Reaction Force）lPFJRF2Fqco
5、s/2l髌骨为无摩擦力的定滑轮装置，Fq 为股四头肌肌力即M1股四头肌拉力，M2为髌腱拉力。l屈曲角度越大，髌骨关节作用力越大。lFqFwt（fsintsin）/rlFwt,体重；r，髌腱的瞬间力臂20时最大；f，股骨有效长度；t，膝至足与地面接触点距离。lReilly计算正常行走屈膝9时为0.5倍体重；上下楼梯屈膝60为3.3倍体重；深蹲130为7.8倍体重。Huberti计算屈膝90，可达4600N，6.5倍体重。髌股关节接触区髌股关节接触区l随屈曲运动滑车接触面下移，髌骨接触面上移，同时接触面积增加。l屈20时接触面为1/5，屈90接触面达1/3。l屈90时接触面积增加可以相应减少单位接
6、触面的压力。屈90后，股四头肌腱与股骨接触，减少压力。髌股关节接触面压力髌股关节接触面压力l下蹲过程作用力和接触面都相应增加，接触面的增加起代偿作用，避免了软骨面压强过高。屈20屈30屈60屈90屈120力23.630.747.235压强2.02.44.14.43.5髌股关节紊乱（髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）二、二、临床检查（Clinical Examination）（一）症状（一）症状l疼痛（疼痛（Pain）：）：髌骨周围钝痛，髌骨后痛，上下楼梯、下蹲加剧l不稳（不稳（Instability）：）：乏力、打软腿、突然活动不灵和摩擦
7、无特异性l交锁（交锁（Locking）：）：多在负重情况下如上楼梯、站起l肿胀（肿胀（Swelling）：）：主观胀感（二）查体（二）查体（Physical Examination）1.一般检查一般检查l髌骨位置、大小、形状；l上下左右推压髌骨，检查活动是否受限、关节面是否光滑、有无摩擦音、疼痛；l伸膝位髌股研磨，若疼痛：软骨退变、关节面糜烂、髌骨软化；l直接触诊髌骨关节面、内外侧支持带止点；2.Q角角lQ角：股四头肌牵拉轴与髌韧带长轴在髌骨中点交角，临床以髂前上棘、髌骨中点、胫骨结节连线交角。正常值：男性8-10，女性10-20。lQ角增大，股四头肌收缩，髌骨外侧移位。3.髌骨活动度髌骨活动
8、度l屈膝20-30髌骨进入滑车沟稳定，若外移提示：外侧支持带紧张、内侧支持带松弛。l髌骨纵向4等分，内外移不超过2/4。l内移1/4或外移2/4，外侧支持带紧张；髌骨活动度髌骨活动度l内移1/4l外移2/4l提示外侧支持带紧张、内侧支持带松弛4.特殊检查特殊检查l1）.关节松弛度评定：膝关节反张5、内外翻10；l2）.髌骨移动度：约2cm；减少：骨性关节炎、股四头肌紧张僵硬、关节内外粘连；增加：髌骨不稳、关节韧带松弛；3）.髌骨移行轨迹：髌骨移行轨迹：出现外移倾向的横向摆动出现外移倾向的横向摆动阳性；阳性；4）.股四头肌紧张试验：阳性增加髌股关节股四头肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛压力
9、致疼痛5）.腘绳肌紧张试验：阳性增加髌股关节压腘绳肌紧张试验：阳性增加髌股关节压力致疼痛力致疼痛6）.压髌试验：疼痛阳性提示相应区域压髌试验：疼痛阳性提示相应区域软骨损伤或病变软骨损伤或病变7）.髌股研磨试验：髌股研磨试验：疼痛或异常摩擦音阳性提疼痛或异常摩擦音阳性提示髌骨软化、髌股骨性关节炎、滑膜皱襞综合征示髌骨软化、髌股骨性关节炎、滑膜皱襞综合征8）.髌周指压痛：髌周指压痛：阳性见于髌骨软化、骨性关阳性见于髌骨软化、骨性关节炎、髌腱末端病、髌周筋膜炎节炎、髌腱末端病、髌周筋膜炎9）.髌骨抽动试验：髌骨抽动试验：阳性见于髌骨软化、退行阳性见于髌骨软化、退行性改变；阴性可排除髌股间病变性改变；
10、阴性可排除髌股间病变10）.伸膝抗阻痛：伸膝抗阻痛：疼痛、打软阳性提示髌股关疼痛、打软阳性提示髌股关节间病变节间病变11）.单足半蹲痛：单足半蹲痛：疼痛、打软阳性提示髌股软疼痛、打软阳性提示髌股软骨病变、滑膜皱襞综合征、髌腱末端病变骨病变、滑膜皱襞综合征、髌腱末端病变l12）.咿轧音试验：深蹲活动出现握雪球或碾碎米样深蹲活动出现握雪球或碾碎米样摩擦音，提示髌骨软化摩擦音，提示髌骨软化或或度度l13）.恐惧试验：说明髌骨不稳、半脱位或脱位说明髌骨不稳、半脱位或脱位l14.髌腱松弛压痛试验：挤压髌下脂肪垫产生疼痛，挤压髌下脂肪垫产生疼痛，股四头肌主动收缩疼痛减轻阳性，提示髌下脂肪垫损伤股四头肌主动
11、收缩疼痛减轻阳性，提示髌下脂肪垫损伤l15）.髌骨摩擦试验：膝关节主被动屈伸出现摩擦及膝关节主被动屈伸出现摩擦及疼痛阳性提示髌骨软化疼痛阳性提示髌骨软化髌股关节紊乱（髌股关节紊乱（Disorders of the Patellofemoral Joint）三、三、影像检查（Imaging of the Patellofemoral Joint）正位正位X片片l1.正位X片：髌骨位于股骨髁中央，下极位于关节线。可见发育异常，骨折及脱位。侧位侧位X片片l2.侧位X片可测量髌骨高度。常用有：Blumenssat法法（1938），InsallSalvati法法（1971），BlackburnePeel
12、法（法（1977）。Blumenssat法法l准确的膝关节屈曲30侧位X片；l正常髌骨位于骺痕画线和髁间窝画线之间l要求高准确度不高InsallSalvati法法lT：髌腱长度，在其后面测量，从髌下极至胫骨结节。lP：髌骨最大长度。lT/P1.0正常变异20，T/P1.2高位髌骨l胫骨结节病变时不够准确BlackburnePeel法法l屈膝至少30度侧位片测量lA：髌股关节面远端到胫骨平台最短距离；lB：髌股关节面长度；lA/B正常0.8，如1.0为高位髌骨l最可信赖轴位轴位X片片l3.轴位X片可测量外侧髌股角外侧髌股角、股骨髁间角股骨髁间角、髌髌股适合角股适合角、及髌股指数髌股指数；显示髌骨
13、及滑车发育不良、髌股关节面不相适应及髌骨移位。外侧髌股角外侧髌股角l外侧髌股角：股骨内外髁连线与髌外侧面连线交角；l正常膝关节开口向外；l髌骨半脱位此角消失或开口向内；复发髌骨脱位：外侧髌股角向内复发髌骨脱位：外侧髌股角向内股骨髁间角和髌股适合角股骨髁间角和髌股适合角l股骨髁间角：内外髁关节面连线夹角，正常138+6，150异常l髌股适合度：髁间窝角平分线和髁间窝与髌股关节面中央嵴连线的夹角，正常-6+11，16异常复发髌骨脱位：复发髌骨脱位：股骨髁间角和髌骨适合角增加股骨髁间角和髌骨适合角增加髌骨适合指数髌骨适合指数l髌骨适合指数：内外侧髌股关节间隙最短距离比l正常值1：1.6l若1：1.6表明髌骨倾斜或半脱位l本例为半脱位CTMRIlCT可更准确的进行测量，且可连续的进行测量。lMRI除可进行测量外，可辨别软骨损伤。lMRI分级：1级，局部肿胀信号减低；2级，局部变薄软骨表面不规则；3级，软骨缺失软骨下骨暴露，滑液填充。
