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1、动脉瘤患者围手术期护理查房 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，80%发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉。概述分类分类按形状按形状 l 囊 状l 梭 型l 不规则形 小 一般 大 巨大 小于 0.6 1.6 大于 0.5 1.5 2.5 2.5 单位cm分类分类按大小按大小分型分型按病因按病因l先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为常见，占最为常见，占80-90%80-90%，大多呈囊，大多呈囊状，多发
2、生在脑底动脉环的分叉处状，多发生在脑底动脉环的分叉处l后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占脉瘤，占10-18%10-18%l感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2%0.5-2%l外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左右左右分型分型按部位按部位williswillis环前循环动脉瘤（环前循环动脉瘤（85%85%）颈内动脉（颈内动脉（30%30%）、大脑前动脉（）、大脑前动脉（30%30%）、大脑中）、大脑中动脉（动脉（25%)25%)willisw
3、illis环后循环动脉瘤（环后循环动脉瘤（15%)15%)椎动脉椎动脉(3%)(3%)、基底动脉、基底动脉(10%)(10%)、大脑后动脉、大脑后动脉(2%)(2%)脑底动脉环脑底动脉环-Willis在颅底蝶鞍上方的脚在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的的内侧形成一个环形的血管吻合血管吻合颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因 颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原
4、因1 1 剧烈运动剧烈运动2 2 情绪激动情绪激动 颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因3 3 咳嗽、屏便咳嗽、屏便 4 4 负重以及创伤负重以及创伤颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因5 5 外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因 临床表现临床表现1 1 出血症状出血症状小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高识障碍，甚至昏迷。体温可升高部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱部分病人因劳累，情绪
5、激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的因或在睡眠中发病的约约1/31/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡临床表现临床表现2 2 压迫症状压迫症状动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失接光反应消失有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警
6、惕随之而来的蛛网膜下腔出血之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹 常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限 动脉瘤的分级（动脉瘤的分级（Hunt-Hess Hunt-Hess）0 无破裂 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直 5 深昏迷，去大脑强直合并症合并症1 1 再出血再出血2 2 急性脑积水急性脑积水3 3 心电图异常心电图异常4 4 电解质紊乱电解质紊乱辅助检查辅助检查 1 CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高
7、，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm 的动脉CT不易查出辅助检查辅助检查2 腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH 的首选辅助检查辅助检查3 脑动脉造影诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行辅助检查辅助检查4 CTA：敏感度相当于DSA5 MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手
8、术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于 5mm 的动脉瘤，阴性率高 治治 疗疗 1 1 保守治疗保守治疗 2 2 手术治疗手术治疗 开颅手术开颅手术 血管内治疗血管内治疗保守治疗保守治疗 70%70%病人会死于动脉瘤再出血病人会死于动脉瘤再出血第一次破裂，死亡达第一次破裂，死亡达 303040%40%，半数在发病，半数在发病后后4848小时内死亡小时内死亡发生再次出血者的死亡率发生再次出血者的死亡率 高达高达707080%80%手术方法手术方法1 1 开颅手术开颅手术夹闭夹闭包裹包裹切除切除动脉血管重建动脉血管重建载瘤动脉梗阻载瘤动脉梗阻2 2 血管
9、内治疗血管内治疗血管栓塞术血管栓塞术 球囊闭塞球囊闭塞球囊辅助再塑形球囊辅助再塑形支架弹簧圈联合技术支架弹簧圈联合技术手术方法手术方法 动脉瘤夹闭术动脉瘤夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准颅内动脉瘤治疗的金标准开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性颅内动脉瘤夹闭过程颅内动脉瘤夹闭过程手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 优缺点优缺点u 有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛u 对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题u 老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 手术相关并发症手术相关并发症动脉瘤破
10、裂颅内血管痉挛大面积脑梗死脑神经损伤脑脊液漏和脑膜炎病史简介：病史简介：v 患者时成高，男，患者时成高，男，6262岁，因岁，因“头晕、呕吐两小时头晕、呕吐两小时”于于20XX20XX年年02-0902-09收住本院神经内科，查头颅收住本院神经内科，查头颅CTCT示：蛛网膜下示：蛛网膜下腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、脱水、营养等对症处理，脱水、营养等对症处理，02-0902-09在在DSADSA下行全脑血管造影，下行全脑血管造影，确诊为右后交通动脉瘤破裂。于确诊为右后交通动脉瘤破裂。于02-1002-10转入我科进一步治转入
11、我科进一步治疗，于疗，于02-12 08:0002-12 08:00在全麻下行在全麻下行“开颅脑动脉瘤夹闭术开颅脑动脉瘤夹闭术”，术后神志清，头部敷料干洁在位，置硬膜外引流管一根，术后神志清，头部敷料干洁在位，置硬膜外引流管一根，留置导尿管畅，尿色淡黄，双腔鼻导管吸氧中，床边心，留置导尿管畅，尿色淡黄，双腔鼻导管吸氧中，床边心电监测示窦性心律，尼莫地平泵以电监测示窦性心律，尼莫地平泵以4ml/h4ml/h泵入中，另一路泵入中，另一路丙戊酸钠泵以丙戊酸钠泵以2ml/h2ml/h泵入中，泵入中，02-1402-14拔除硬膜外引流管，拔除硬膜外引流管，02-2402-24拔除尿管，小便自解，术后予抗
12、炎，缓解血管痉挛拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。，脱水降压，营养神经等对症处理。02-2402-24停心电监测，停心电监测，停氧气。于停氧气。于03-0203-02出院。出院。体格检查体格检查v体检：体检：T T：3737度度 P P：7070次分次分 R R：2020次分次分 BPBP：13013090mmHg90mmHgv既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无过敏史。史，无过敏史。v专科检查：神志清醒，发育正常，营养中等，平专科检查：神志清醒，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜
13、无瘀点瘀斑，车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,2.5mm,对对光反射灵敏，伸舌居中，口角无歪斜，甲状腺未光反射灵敏，伸舌居中，口角无歪斜，甲状腺未触及肿大，颈软，克氏征阴性，四肢肌力正常，触及肿大，颈软，克氏征阴性，四肢肌力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。生理反射存在，双侧巴氏征阴性。护护 理理1 1 术前护理术前护理2 2 术后护理术后护理3 3 出院指导出院指导护护 理理术前护理术前护理术前20XX-02-11 17:14 pc1:继发性出血护理措施：1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2、遵医嘱
14、应用降颅内压药物 3、抬高床头1530 4、保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必 要的刺激 5、保持大便通畅 6、嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳 7、如出现出血先兆，如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理 8、备齐各种抢救物品及药品 评价：截至目前未发生护护 理理术前护理术前护理20XX0211 pc2:脑疝护理措施：1、严密观察瞳孔意识及生命体征的变化 2、遵医嘱正确应用脱水降颅压药物 3、避免一切不良刺激，操作时动作轻柔 4、如出现意识加深、频繁呕吐等，应立即报告医生 5、备好抢救物品及药品 评价：截至目前未发生护护 理理术前护理术前
15、护理20XX0212 10:30 p3:焦虑：与担心疾病预后有关预期目标：1、病人能说出引起焦虑的原因 2、病人的焦虑感减轻或消失护理措施：1、鼓励病人表达并耐心倾听其焦虑的原因，评估其程度 2、耐心讲解疾病及手术相关知识 3、发挥家属的作用，合理安排探视 4、必要时遵医嘱使用镇静剂目标评价1、0211达到 2、0212达到现存或潜在的护理问题及护理措施现存或潜在的护理问题及护理措施02-1202-12（一）清理呼吸道无效：（一）清理呼吸道无效：与术后抵抗力下降、无力咳嗽等有关与术后抵抗力下降、无力咳嗽等有关v 目标：目标：1.1.病人能显示出有效咳嗽病人能显示出有效咳嗽v 2.2.能正确运用
16、咳嗽排出痰液能正确运用咳嗽排出痰液v 措施：遵医嘱给氧吸入，观察呼吸、痰鸣音及有无缺氧的表现措施：遵医嘱给氧吸入，观察呼吸、痰鸣音及有无缺氧的表现v 给予定时拍背，示范深呼吸、有效咳嗽的方法，按时遵医嘱行雾化吸给予定时拍背，示范深呼吸、有效咳嗽的方法，按时遵医嘱行雾化吸入，静脉推注或口服化痰药入，静脉推注或口服化痰药v 指导适当床上活动指导适当床上活动v 指导加强营养，增强咳嗽的力量指导加强营养，增强咳嗽的力量v 指导多饮温开水，以稀释痰液指导多饮温开水，以稀释痰液v 保持病室空气清新保持病室空气清新v 评价：评价：1 1、02-1202-12达到达到v 2 2、02-1302-13达到达到02-12（二）疼痛：头痛与颅内高压，血液（二）疼痛：头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关v 目标：目标：1.1.缓解或解除疼痛缓解或解除疼痛v 1.1.密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化。密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化。v 2.2.提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒。提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒。v 3.3.心理护理。心理护理。v 4.
