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1、动静脉内瘘术及护理动静脉内瘘术及护理透析通路透析通路腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析深静脉置管深静脉置管动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘l是一种血管吻合的小手术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使使吻合后的静脉中流动着动脉血吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘。l动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液供充足的血液,为透析治疗的充分性提供为透析治疗的充分性提供保障。保障。动静脉内瘘原理动静脉内瘘原理 是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结是把
2、肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。动静脉内瘘的优点动静脉内瘘的优点 动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的动静脉内瘘是维持血液透析患者常用的血管通路血管通路 具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300mlmin)、感染机会少、感染机会少 一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持45年年 不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活 易于穿刺等优点易于穿刺等优点 动静脉内瘘的缺点动静脉内瘘的缺点 1 至少至少23周后方可使用；周后方可使用；2 反复血管穿刺易发生血肿及血管栓反复血管穿刺易发生血肿及血管栓 塞；塞；3 同部位反
3、复穿刺可并发动脉瘤及假性同部位反复穿刺可并发动脉瘤及假性动脉瘤动脉瘤适应证适应证血液透析血液透析 全胃肠外营养全胃肠外营养禁忌症禁忌症1.预期患者存活时间短于预期患者存活时间短于3 个月个月 2.心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者血糖患者 3.手术部位存在感染手术部位存在感染 4.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 绝对禁忌症绝对禁忌症 1 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流流 2 患者前臂患者前臂ALLEN 试验阴性，
4、禁止行前试验阴性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合臂动静脉内瘘端端吻合 ALLEN 试验试验l检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况。l方法步骤方法步骤l术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；l嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白；l松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。l若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；l相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性，这表明手掌侧支循环不良。血管条件血管条件l预期选择的静脉直径预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近，且该侧肢体近心端深静脉和心端深静脉和
5、/或中心静脉无明显狭窄、明显或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。血栓或邻近组织病变。l预期选择的动脉直径预期选择的动脉直径2.0mm，选择上肢部位，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。血管吻合方式血管吻合方式 动、静脉端端吻合、端侧吻合和动、静脉端端吻合、端侧吻合和 侧侧吻侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合合，首选动、静脉端侧吻合 手术部位手术部位：l原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端侧；先
6、远心端后近心端 l可选用的血管：可选用的血管：前臂腕部桡动脉前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉足背动脉、大隐静脉-胫胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等 成熟时间成熟时间l内瘘成熟一般需内瘘成熟一般需3周周4周
7、，所谓成熟是指静周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化脉明显扩张动脉化(静脉扩张，管壁肥厚，有静脉扩张，管壁肥厚，有动脉震颤或搏动动脉震颤或搏动).一般前一般前2周不能使用，过早周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短窄等并发症，使用寿命缩短 l术后术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘需考虑制作新的内瘘 l成熟的动静脉内瘘成熟的动静脉内瘘24床床 刘淑珍刘淑珍 女女 58岁岁现病史：患者一年前无明显诱因出现双下肢水现病史：患者一年前无明显诱因出现双下肢水肿，在当
8、地医院按肿，在当地医院按“心力衰竭心力衰竭”治疗，效果差。治疗，效果差。半年前受凉后出现气喘，伴咳白色黏痰半年前受凉后出现气喘，伴咳白色黏痰、胸、胸闷症状，仍继续口服药物。半月前乏力加重，闷症状，仍继续口服药物。半月前乏力加重，伴双下肢水肿加重。在当地医院行泌尿系彩超伴双下肢水肿加重。在当地医院行泌尿系彩超检察示：双肾明显萎缩。为进一步治疗于检察示：双肾明显萎缩。为进一步治疗于2015.1.17入住我科。入住我科。术前生化检查术前生化检查l尿素氮尿素氮 1123umol/ll肌酐肌酐328 umol/ll血钾血钾5.9umol/l手术手术l2015.6.15在局麻下行左臂动静脉内瘘术。在局麻下
9、行左臂动静脉内瘘术。手术部位手术部位采用桡动脉与头静脉近心端行端端吻合术采用桡动脉与头静脉近心端行端端吻合术式，其优点是游离血管比较容易，操作方式，其优点是游离血管比较容易，操作方便，术后血流通畅。便，术后血流通畅。手术手术l1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。l2、常规碘伏消毒、铺巾。l3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。手术手术l4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤34cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉
10、和静脉侧分别做两个纵行切口。手术手术l5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。手术手术l6、头静脉游离长度为23cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1 号或0号丝线备用。l7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.01.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。手术手术l8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行
11、平行。5ml 注射器接无创针头（可用18 号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。手术手术l9、血管吻合 l 端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或用手术刀尖（11 号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约68mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。手术手术l先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端
12、）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。手术手术l用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4 个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6 个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。手术手术l缝合过程中应间断用无创针
13、头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。手术手术l此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。手术手术l用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白
14、胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml 冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。术后处置术后处置1.抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素治疗，也可皮下注射低分子肝素 2.术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血在；结扎止血 3.功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应
15、多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理理 4.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 术后处置术后处置5.手术侧禁止测量血压，术后手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢周内手术侧上肢禁止缠止血带禁止缠止血带 6.术后术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成运动，以促进血液循环，防止血栓形成 7.适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿 8.每每3 日换药日换药1 次，次，1014 天拆线，注意包扎敷
16、天拆线，注意包扎敷料时不加压力料时不加压力 9.注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压压 术后日常护理术后日常护理1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。血压的发生。（一般要求收缩压维持在一般要求收缩压维持在130-150mmHg，舒张压，舒张压维持在维持在80-90 mmHg。）术后日常护理术后日常护理6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。7.术后术后10天开始做健瘘操。（如每天用术侧手捏握橡皮天开始做健瘘操。（
