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1、 危重病人的护理危重病人的护理主要内容主要内容n 病情观察病情观察n 抢救抢救n 支持性护理支持性护理危重病人的特点n病人衰弱、抵抗力低病人衰弱、抵抗力低n病情重而复杂病情重而复杂n病情变化快病情变化快n随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险n治疗措施多治疗措施多n易发生合并症易发生合并症 病情观察n是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施n观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经
2、验要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验n观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。心理都要观察。意义及护理人员应具备的条件n通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复的治疗和护理措施，促进病人康复n要求护士：广博的知识、严谨的工作作风、高度要求护士：广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、敏锐的观察力责任心、敏锐的观察力 “五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的方法n直接观察法直接观察法n视、触、叩
3、、听、闻视、触、叩、听、闻n询问询问n思考思考n间接观察法间接观察法 病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察1.1.发育与体形：成人发育正常的判断指标一般为：发育与体形：成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。两上肢展开的长度约等于身高。2.2.饮食与营养饮食与营养 3.3.面容与表情：某些疾病发展到一定程度时，可出面容与表情：某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。现特征性的面容与表情。常见的典型面容n急性病容：急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，表现为面色潮
4、红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人疟疾等病人n慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢 性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等n病危面容：病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡 漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等
5、严重疾病的病人大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人n二尖瓣面容：二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病人表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病人n贫血面容：贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见 于各种类型血液病人。于各种类型血液病人。4.4.体位体位5.5.姿势与步态姿势与步态6.6.睡眠睡眠7.7.皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：主要应观察其颜色、主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况囊肿等情况8.8.呕吐物：呕吐物：呕吐物的观察
6、呕吐物的观察 9.9.排泄物：排泄物：应注意观察其性状、量、色、味、次数应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。性状：幽门梗阻性
7、状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。呕吐物的观察颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大
8、量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。n生命体征的观察生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体
9、患病时，生命体征会发生不同程度当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。的变化。n意识状态的观察意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。的一种精神状态。n 嗜睡嗜睡n意识模糊意识模糊n昏睡昏睡n昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷 n瞳孔瞳孔 1.瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 5mm瞳孔散大瞳孔散大 2.形状形状 3.对光反应对光反应n心理状态心理状态n特殊检查或
10、药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察 1.特殊检查后的观察：重点了解其注意事项特殊检查后的观察：重点了解其注意事项 观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生的发生 2.一些治疗方法时病人的观察一些治疗方法时病人的观察 3.特殊药物治疗病人的观察特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应效、副作用及毒性反应 危重病人抢救-组织管理1.1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组2.2.制定抢救方案制定抢救方案3.3.制定抢救护理计划制定抢救护理计划4.4.做好查对工作和抢救记录做好查对工作
11、和抢救记录5.参加医生组织的查房、会诊、病例讨论参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7.及时清理抢救药品及时清理抢救药品8.做好交接班工作做好交接班工作危重病人抢救-抢救设备n抢救室：抢救室：宽敞、整洁、安静、光线充足宽敞、整洁、安静、光线充足n抢救床抢救床n抢救车抢救车 1.1.急救药品急救药品2.2.各种无菌急救包各种无菌急救包3.3.其它用物：无菌、非无菌其它用物：无菌、非无菌4.4.急救器械急救器械 危重病人抢救-常用抢救技术心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）氧气吸入法氧气吸入法吸痰法吸痰法洗胃法（洗胃法（gastr
12、ic lavagegastric lavage）人工呼吸器使用人工呼吸器使用基础生命支持（现场急救）BLS（basic life support）：是心肺脑复苏中的初始急救技术。是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要目标：主要目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延向心、脑及全身重要器官供氧，延 长机体耐受临床死亡时间。长机体耐受临床死亡时间。心跳、呼吸骤停的原因1.意外事件意外事件2.器质性心脏病器质性心脏病3.神经系统病变神经系统病变4.手术和麻醉意外手术和麻醉意外5.水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱6.药物中毒或过敏药物中毒或过敏 呼吸、心跳停止的判断1.1.突然意识丧失突然意识丧失
13、2.2.大动脉搏动消失：大动脉搏动消失：触摸不少于触摸不少于5-105-10s s3.3.呼吸停止呼吸停止4.4.瞳孔散大瞳孔散大（循环停止（循环停止11分钟）分钟）5.5.皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀6.6.心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失7.7.伤口不出血伤口不出血 BLS的实施的实施C、胸外心脏按压-Circulationn按压部位：胸骨中、下按压部位：胸骨中、下1/31/3交界处交界处n按压方法：按压方法：n按压频率：按压频率：100100次次/minmin胸外心脏按压禁忌症和并发症 禁忌症禁忌症n 胸廓严重畸形胸廓严重畸形n 广泛性肋骨骨折广泛性肋骨骨折n 心脏外伤心脏外伤n 血
14、气胸血气胸n 心包填塞等心包填塞等胸外心脏按压注意事项作用力：垂直作用于胸骨作用力：垂直作用于胸骨按压力量：成人按压幅度至少为按压力量：成人按压幅度至少为 5 5 厘米；婴儿和厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一操作方法：幼儿可用单手掌按压操作方法：幼儿可用单手掌按压 婴儿可用拇指或婴儿可用拇指或2-32-3个手指个手指 手掌根部不能离开按压部位手掌根部不能离开按压部位 人工呼吸与心脏按压之比人工呼吸与心脏按压之比单人施救者的按压单人施救者的按压 通气比率建议值通气比率建议值 (30:2)(30:2)并并未更改。在未更改。在2010 20
15、10 美国心脏协会心肺复苏及心血美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南管急救指南中，仍然建议以大约每秒钟中，仍然建议以大约每秒钟 1 1 次的次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压进行胸外按压 （速率为每分钟至少（速率为每分钟至少 100 100 次）且不次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每必与呼吸同步。之后，可按照大约每 6 6 至至 8 8 秒钟秒钟 1 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 8 至至 10 10 次呼吸）。应避免过度通气。次呼吸）。应避免过度通气。A、开放气道-
16、Airway 1 1、清除分泌物、清除分泌物 2 2、手法开放气道、手法开放气道 3 3、手术方法开放气道、手术方法开放气道托颈压额法托颈压额法仰头抬颏法仰头抬颏法 托颌法托颌法 用人工方法借外力来推动用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓活动，使气体肺、膈肌或胸廓活动，使气体被动进出肺脏，以保证机体氧被动进出肺脏，以保证机体氧的供应和二氧化碳的排出。的供应和二氧化碳的排出。B、人工呼吸人工呼吸-Breathing方法：1.口对口人工呼吸口对口人工呼吸（为首选方法）为首选方法）2.口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸3.口对口鼻人工呼吸（婴幼儿抢救）口对口鼻人工呼吸（婴幼儿抢救）4.气管插管人工呼吸气管插管人工呼吸人工呼吸注意事项n频率：成人频率：成人14-1614-16次次/minmin 儿童儿童18-2018-20次次/minmin 婴幼儿婴幼儿30-4030-40次次/minminn吹气时间：约占每次呼吸周期的吹气时间：约占每次呼吸周期的1/31/3n吹气量：约吹气量：约800-1000800-1000mlml，一般不超过一般不超过12001200mlmln通气适当指征：看到病人胸部起伏，
