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1、危重病人的护理要点危重病人的护理要点教学目标教学目标v 熟悉如何正确评估危重病人v 掌握危重病人的支持性护理要点v 熟练掌握危重病人的交班流程 危重病人的健康评估 危重病人的支持性护理教学内容教学内容 危重病人的交班流程危重病人的健康评估危重病人的健康评估 危重病人危重病人凡属于病情危重，随时可能发生生命危险的患者。危重病人的健康评估危重病人的健康评估快速评估威快速评估威胁生命的征胁生命的征象象基本的健康评估危重病人监测技术辅助及实验室检查危重病人的健康评估危重病人的健康评估基本的健康评估心理社会史：吸烟、饮酒、心理社会史：吸烟、饮酒、饮食睡眠习惯、排泄等饮食睡眠习惯、排泄等过敏史过敏史手术史
2、手术史家族史家族史获取病历获取病历主诉主诉病史病史基本的健康评估 体格检查体格检查检查方式：检查方式：按身体系统进行评估按身体系统进行评估 从头到脚进行评估从头到脚进行评估四种基本检查技术：四种基本检查技术：望诊、触诊、叩诊、听望诊、触诊、叩诊、听诊诊基本的健康评估 心理社会评估心理社会评估社会状况：主要社会关系及相互依赖程度、社会状况：主要社会关系及相互依赖程度、工作学习情况、生活环境方式工作学习情况、生活环境方式心理状态：情绪、心理感受、应对能力心理状态：情绪、心理感受、应对能力基本的健康评估 从头到脚进行评估从头到脚进行评估背部背部脚脚手手会阴会阴头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部基本的健
3、康评估 头部头部检查后枕部、耳廓有无压疮检查后枕部、耳廓有无压疮颅骨牵引是否有效颅骨牵引是否有效脑室引流管固定好？引流通畅？脑室引流管固定好？引流通畅？检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别 视力、听力、牙齿健康状况视力、听力、牙齿健康状况检查胃管、气管插管导管的插入深度、是 否妥善固定意识意识：评估合作程度：评估合作程度 清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 或按或按GCS评分评分瞳孔：大小、对称、对光反应瞳孔：大小、对称、对光反应基本的健康评估 颈部颈部正确使用颈椎固定器？正确使用颈椎固定器？导管（气管切开导管）、引流管妥善固定
4、？导管（气管切开导管）、引流管妥善固定？保持通畅？保持通畅？检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗液情况）液情况）气管移位？气管移位？基本的健康评估胸部胸部胸部引流管、中心静脉导管胸部引流管、中心静脉导管 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查胸部有无伤口检查胸部有无伤口 敷料固定好？敷料固定好？渗血？感染？渗血？感染？视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊有无阳性体征？有无阳性体征？基本的健康评估 腹部腹部腹部引流管、胃空肠造瘘管腹部引流管、胃空肠造瘘管 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？固定妥善？保持通畅？渗血？感染？腹部
5、伤口腹部伤口 敷料固定好？敷料固定好？渗血？感染？渗血？感染？视诊：外形、呼吸运动、腹壁静脉等视诊：外形、呼吸运动、腹壁静脉等触诊：压痛、反跳痛、腹壁紧张度、包块等触诊：压痛、反跳痛、腹壁紧张度、包块等 叩诊：移动性浊音、膀胱叩诊叩诊：移动性浊音、膀胱叩诊听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音基本的健康评估 会阴部会阴部检查股静脉留置导管：检查股静脉留置导管：固定妥善？保持通畅？渗血？感染？固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查保留导尿管：检查保留导尿管：固定妥善？保持通畅？感染？固定妥善？保持通畅？感染？检查会阴：检查会阴：清洁卫生情况清洁卫生情况 二便失禁？二便失禁？皮肤完整性皮肤完整性基本的健康评估 上
6、肢、下肢上肢、下肢检查静脉导管：检查静脉导管：固定妥善？保持通畅？渗血？感染？固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查双下肢有无深静脉血栓征象？检查双下肢有无深静脉血栓征象？检查皮肤：温度、颜色、评估外周循环灌注检查皮肤：温度、颜色、评估外周循环灌注 情况，穿刺处有无出血？情况，穿刺处有无出血？检查有无伤口、有无水肿检查有无伤口、有无水肿检查肢体活动情况：评估肌力检查肢体活动情况：评估肌力有无石膏固定、有无肢体骨牵引和皮肤牵有无石膏固定、有无肢体骨牵引和皮肤牵引引基本的健康评估 背部、臀部背部、臀部检查有无压疮？检查有无压疮？有无伤口？有无伤口？有无引流管？有无引流管？基本的健康评估v做护理体检时
7、强调：保护患者隐私！动态评估！基本的健康评估 其它其它感知：感知：疼痛、沟通疼痛、沟通睡眠、休息睡眠、休息排泄排泄液体、电解质液体、电解质营养状况营养状况危重病人的健康评估危重病人的健康评估危重病人监测技术脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图等等肾功能监测：尿量、血肾功能监测：尿量、血BUN、Cr等等动脉血气、酸碱监测：动脉血气、酸碱监测：呼吸功能监测：呼吸频率、节律，呼吸功呼吸功能监测：呼吸频率、节律，呼吸功能（肺容量、肺通气），能（肺容量、肺通气），SPO2体温监测：中心温度体温监测：中心温度血流动力学监测：心率、动脉血压、血流动力学监测：心率、动脉血压
8、、CVP、肺动脉压监测心电图监测：持续、动态、遥测危重病人的健康评估危重病人的健康评估实验室检查实验室检查辅助检查：B超、X光、CT、MRI、落实护理措施提出问题制定计划采集资料综合分析 危重病人强调个性化护理！危重病人强调个性化护理！危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理严密观察病情 意识、瞳孔、生命体征 疾病的相关症状、体征 重要脏器的功能状态 药物治疗反应与效果危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理 保持呼吸道通畅 体位护理 充分清理呼吸道分泌物 营养支持 肠内营养 肠外营养危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理 维持排泄功能 解决尿潴留、便秘、腹泻问题 注意安全 合理使用保护器具
9、 适当镇痛、镇静危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理 引流管护理 固定不牢、管道滑脱 管道堵塞、管道不洁 高度不当、封闭不严 选位不当、不起作用 拔管过早或过迟 引流太多，速度太快 危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理v 引流管护理 突出三个重点：固定牢固 无菌观念 管道通畅 增强三种意识：科学意识 专科意识 责任意识危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理 加强基础护理 眼的护理 口腔护理 皮肤护理 肢体功能锻炼（主动、被动）心理支持危重病人的交班流程危重病人的交班流程一般资料一般资料综合情况综合情况评估资料评估资料心心：心律及心率、Bp、CVP、尿量、皮肤及末梢温湿度、足背动脉 搏
10、动等肺肺：呼吸频率及节律、SpO2、双肺呼吸音、血气结果、咳嗽排痰情况、呼吸机参数、痰的性状及量、气管位置、双侧胸廓呼吸动度、皮下气肿等脑：脑：意识、精神状态、神经系统监测指标肾：肾：小便量及性状、出入量情况、肾功能监测指标肝胆、脾胰、胃肠：肝胆、脾胰、胃肠：进食状况、腹部体征及监测指标水、电解质、营养：水、电解质、营养：指血糖、尿糖、电解质、血生化结果 管路情况：管路情况：各管路通畅度、连接是否正确，引流液色、量、性状等特殊药物：特殊药物：药物浓度、量、用药后反应伤口情况：伤口情况：渗血、渗液、敷料清洁干燥等舒适与安全：舒适与安全：休息与睡眠、疼痛、体位、皮肤、自理能力、有无压疮、跌 倒、自杀等危险因素。心理情况心理情况：正常、合作、焦虑、烦躁、躲避、敌对、愤怒、抑郁、其它。床号、姓名、诊断、手术名称、手术天数、入ICU原因、过去史存在问题：治疗、护理问题存在问题：治疗、护理问题（或护理诊断）（或护理诊断）治疗、护理措施及效果治疗、护理措施及效果下班重点观察及护理要点下班重点观察及护理要点
