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1、压疮、坠床、跌倒评分量表应用一、压疮评分量表的应用 BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden博士于博士于19871987年制订年制订 ，由美，由美国健康保健政策机构（国健康保健政策机构（AHCPRAHCPR）欧洲压疮专家组（）欧洲压疮专家组（EPUAPEPUAP）推荐使用的一种预测压疮（推荐使用的一种预测压疮（PUPU）危险的工具，已被译成日）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险
2、因素评估表（评估表（PURASPURAS）。）。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。危险因素。Braden压疮风险评估量表 评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Page 41 1、感知能力：、感知能力：完全受限：完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能
3、 力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损轻度受限：轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损无损害：无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损Braden量表应用指南Page 52 2、潮湿程度：、潮湿程度：持续潮湿：持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：罕见潮湿：皮肤通常是
4、干的，床单按常规时间更换Braden量表应用指南Page 63 3、活动能力：、活动能力：卧卧 床：床：被限制在床上坐椅子：坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）Braden量表应用指南Page 74 4、移动能力：、移动能力：完全不能移动：完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置非常受限：非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限：轻微受限：能经常独立地做微小的四
5、肢或身体的移动不受限：不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变Braden量表应用指南Page 85 5、营养摄取能力、营养摄取能力非常差：非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液5天可能不足：可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食Braden量表应用指南Page 95 5、营养摄取能力、营养摄取能力充足：充足：a、大多数时间能吃完1/2所供食物；b、每
6、日蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好：良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐Braden量表应用指南Page 106 6、摩擦力和剪切力、摩擦力和剪切力存在问题：存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力潜在问题：潜在问题：a、很费力地移动患者；b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的
7、阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题：不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位Braden量表应用指南最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分。Braden量表应用指南Page 12Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Braden量表应用指南Page 13测评频率1 1、首次评估：、首次评估：入
8、院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2 2、再次评估：、再次评估：1 1）、）、轻度危险15-18分：每周评估。2 2）、）、中度危险13-14分：每日评估。3 3）、）、高度危险10-12分、极度危险：9分：每班评估。4 4）、）、病情变化时随时评估。Braden量表应用指南危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄6565岁或岁或7 7岁岁是是否否意识障碍意识障碍是是否否活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压是是否否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是
9、是否否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒经历最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表 危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力
10、、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者跌倒/坠床高危人群 年龄大于年龄大于6565岁岁 曾有跌倒史曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者肢体功
11、能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒/坠床评估要点 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。光照明、病人衣着等。Page 18测评频率 1 1、首次评估：入院、转科后、首次评估：入院、转科后2h2h内负责护士评估记录。内负责护士评估记录。2 2、再次评估：高危患者（评分、再次评估：高危患者（评分1 1分）每周评估一次。分）每周评估一次。3 3、随时评估：、随时评估：1 1）、病情变化时，如意识状态改变。）、病情变化时，如意识状态改变。2 2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等过敏药物、抗忧郁药物等
