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1、原位肝移植术后的早期监测与护理原位肝移植术后的早期监测与护理 一、一般护理一、一般护理1.病室的要求 病室要求有层流。病人进入前，病室及各种用物要消毒。病室墙面、地面、门窗与治疗台面采用快速搽洗，拖地。每8小时紫外线照射30分钟，呼吸机要有细菌过滤系统的呼吸机。2周后可搬入单人间房。2.卧位 术后早期平卧位，待生命体征平稳后，采取斜坡卧位，将床头抬高30度，术后一周给高半卧位，术后十天可下床活动。3.体温的严密观察 肝移植手术时间长，且大量输注库血，因此移植后早期均体温偏低，我院肝移植病人术后体温最低直肠温度为34.5度，出现心率失常。通过各种保温措施后均能使体温恢复到正常。4.血流动力学的严
2、密监测 肝移植术后CVP要求在10CMH2O左右，CVP太高会影响肝静脉的回流而使肝脏淤血，出现肝脏在灌注损伤，但要排除CVP增高的因素，如PEEP、腹胀。ABP要保持在正常范围，若使肝肾联合移植，ABP的收缩压要保持在150-160mmHg，以保持足够的肾脏灌注压。肝移植病人在术后使用拉CsA后，均可出现不同程度的高血压，根据不同时期选择应用硝普钠，压宁定，开搏通，消心痛使血压保持在正常范围。5.引流管的护理 肝移植病人术后放置18号T型管，右膈下、左肝下、小网膜孔引流管，胃肠减压管，导尿管。严密观察T型管内胆汁的色和量。正常胆汁胃金黄色、粘稠、透明。T型管内右胆汁说明肝脏已恢复功能，相反无
3、胆汁说明肝脏无功能或T管阻塞或肝动脉栓塞。肝移植病人T管造影一般在术后7天以上。因为移植病人大多数有低蛋白血症，加上皮质激素的应用，使T管窦道的愈合时间较长。故T型管一般放置46个月后才拔除。腹部其余引流管，常可引流出不等量的血性液体。胃肠减压管要保持通畅，严密观察色和量，若为血性液体，应考虑为应激性溃疡的发生。导尿管要保持通畅，尿道口每八小时用5%的碘伏消毒一次，导尿管一般放置3天，若是肝肾联合移植病人，导尿管一般放置7天。6.严密监测各项检验指标。严密监测电解质、酸碱失衡、血常规、生化全套、血糖。血糖一般保持150 mg/dL、血糖超过250 mg/dL，我科常用普通胰岛素50单位/50
4、mL，以微小剂量维持。血CMV每周检查一次。血肝炎每周检查一次。7.加强呼吸道护理 肝炎移植病人术后应用大剂量免疫抑制剂，且术前往往有低蛋白血症，术后早期新肝功能部稳定，因此有不同程度的腹水、胸腔积液，最严重一例，每天引流出腹水2500ml，隔日抽胸水500ml，因此机械通气55天才脱机。协助翻身拍背、咳痰，必要时可超声雾化吸入以稀释痰液，防止肺部并发症的发生。8.预防感染：肝移植术后常规进行三抗治疗，用罗氏芬抗炎，2g/次，两次/天，复方SMZ 1片/天，预防卡氏肺孢子虫引起的急性肺炎，氟康唑胶囊0.2/天抗真菌，更昔洛韦250mg/天抗病毒，拉米呋啶100mg/次，一次/天，拉米呋啶能有效
5、地抑制乙肝病毒DNA合成，减少与减缓乙肝的复发，术后至少持续服用一年。8.预防感染：定期做痰、胆汁、腹腔引流液、血、切口分泌物、大小便培养+药敏，观察胆汁、大小便、痰液的外观。医护人员进入病室前，必须穿戴好经过高压消毒的衣、裤、帽子、口罩及鞋子。我们每天进行空气培养、每周进行物体表面培养来监测消毒隔离是否达标。在肝移植术后2周内严禁探视和陪护。9.排斥反应的药物应用 术后常用CsA，硫唑嘌呤，强的松三联或FK506与强的松二联来预防排斥反应。也用骁悉来代替硫唑嘌呤，但骨髓抑制副作用明显，血白细胞减少到2500-1900/立方毫米。9.排斥反应的药物应用 CsA早期用12mg/kg，24小时用微
6、泵维持，速度根据CsA浓度调节，病人能口服后，CsA口服剂量为68mg/次，二次/日，CsA浓度早期要求在350450ng/dl,护理人员在应用CsA针剂时剂量抽取药正确，CsA针剂浓度标记药看清，否则会导致严重后果，同时CsA针剂稀释后要从外周静脉输注，以减少肺水肿发生，我们为了CsA能均匀的进入血液，用微泵维持，CsA浓度血标本采集要注意以下几点：若已口服CsA，血标本要在口服CsA前半小时内抽取，若静脉用CsA，血标本要在不用CsA药物侧肢体抽取；9.排斥反应的药物应用 FK506口服剂量0.15 mg/kg/12小时，FK506浓度早期要求在10-15 ng/dl。硫唑嘌呤剂量为2 m
7、g/kg。强的松早期用甲基强的松200 mg/d。10.能量与营养 1、糖类的代谢 在正常情况下，由于肝可以糖原的形式储存葡萄糖，同时又可通过糖异生作用，根据需要产生新的葡萄糖，所以对维持血糖浓度的稳定起着非常重要的作用。在应激情况下，葡萄糖的利用发生障碍。在肝移植后的早期，肝内糖原异生作用停止，储备的糖原很快被消耗，于是产生低血糖现象。此时输注大量葡萄糖，会发生医源性糖尿病。新肝分解胰岛素能力下降。10.能量与营养 2、氨基酸的代谢 慢性肝病而使氨基酸的代谢发生很大的变化，移植肝的功能尚未完全恢复，也不能分解代谢后的有毒物质。这些物质进入循环系统中，可引起脑组织损害。10.能量与营养 3、脂
8、肪的代谢 肝移植后，移植肝只能产生少量葡萄糖，受者必需以脂肪作为供能物质。每天输注1.5 g/kg中链和长链混合脂肪乳剂，不会影响网状内皮系统的功能。10.能量与营养 肝移植属于重度应激，需要热量210kj/kg.d,氮量0.4g/kg.d。补充能量与营养常常采用下列方法：葡萄糖5-6 g/kg.d，最多不超过10 g/kg.d，加入6-12单位的胰岛素可预防假性糖，氨基酸输注2000ml/d,正常人的支链氨基酸较多（包括亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸），芳香族氨基酸（硌氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）较少，比值为3-3.5：1。因此肝衰病人要用15种氨基酸。因其内支链氨基酸较多，芳香族氨基酸较少。因芳香族
9、氨基酸进入脑内形成假性神经递质，干扰神经细胞正常功能而导致肝昏迷，支链氨基酸在肝外氧化代谢，当病人处于应激状态时，肝功能出现障碍，其他氨基酸不能充分被利用，增加支链氨基酸既是增加可用的氨基酸又能调节支链氨基酸与芳香族氨基酸的比列，改善肝性脑病。11、镇痛 术后切口疼痛可用曲马多，小剂量吗啡，通过PCA镇痛泵给予止痛药，如咪唑安定、芬太尼。肝功能不良时止痛药少用。12、加强基础护理：术后口腔护理常用碱性漱口水，每八小时一次，并加强餐前餐后漱口，皮肤护理每天两次。二、术后并发症观察及护理二、术后并发症观察及护理1、腹腔和颅内出血 肝移植病人术前存在肝功能不全或衰竭，脾功能亢进，故血小板和凝血因子缺
10、乏，术中静脉转流，大量输血，移植后供肝功能发挥不良仍可使病人凝血因子合成减少，术后反复的输住血小板，可使机体产生大量血小板抗体，术前的脾肿大在术后短期内仍可继续破坏血中循环血小板。1、腹腔和颅内出血 术前有脾功能亢进者，常规将脾切除。肝移植术后应严密监测凝血功能。患者一旦发生神志改变或昏迷，除考虑到颅内出血外，肝昏迷，中毒性脑病，颅内转移性肿瘤也应排除，头颅CT检查可以为此提供一可靠的依据。肝移植术后发生肾功能衰竭的原因众多，其中包括术前存在的肝肾综合症，术中大出血低血压，术后血容量不足，严重感染及免疫抑制剂肾毒性反映。2、肾功能衰竭 术后常规使用多巴胺100/50，以25/速度微量泵维持，以
11、扩张肾血管，提高肾灌注，尿量要保持在30-50/；肝肾移植术后血压要求在150-160H，以保持足够的肾脏灌注压，防止肾小管急性坏死，术后第一天尿量要保持在200/以上，必要时用利尿剂。2、肾功能衰竭 肝移植术后移植肝有无功能主要要严密观察T型胆汁色和量。正常胆汁为金黄色黏稠透明。T型管内有胆汁说明肝脏已恢复功能，相反无胆汁说明肝脏无功能或T管堵塞或肝动脉栓塞。肝移植病人早期胆汁量都较少，术后第一、第二天胆汁在50-100左右，早期每天监测肝功能2次，以便及时发生病情变化。3、移植肝功能观察 一例病人术中输注10000的血，术后低温不升，并出现严重顽固性低血钾，代谢性碱中毒。血清钾一直在2.1
12、E/，每天用微量泵高浓度快速补钾，每天补钾达20，同时每天补镁2，维持两天；每天补精氨酸20，两天后才纠正。肾功能衰竭时常出现高血钾和代谢性酸中毒。我院有2例病人在开放体外循环后出现心跳骤停，经抢救成功（原因为高血钾）。4、电解质、酸碱失衡 1例于术后第13天出现急性门静脉栓塞。主要表现为肝功能急性损害，谷丙转氨酶和谷草转氨酶分别由原来的32和16突然升高到3127和1084，腹腔内出现大量的腹水，病人精神极度萎靡，B超证实为门静脉主干栓塞，肝动脉血供良好。经低分子右旋糖酐与尿激酶静脉使用效果不佳，在急诊行肠系膜上动脉插管局部注射尿激酶，效果仍不佳，24后出现急性门静脉高压，上下消化道大出血，最后出现MODS。5、门静脉栓塞 急性排斥反应一般发生在肝移植术后的早期，特别是在第天至第14天。常必要伴有发热和移植肝区疼痛，血清胆红素、碱性磷酸酶、白细胞、血清转胺酶升高和凝血酶原时间延长。引流的胆汁可由原来的金黄色转为淡黄色，胆汁量减少。6、急性排斥反应和抗排斥反应的药物应用 但是移植肝的急性排斥有时很难与其他原因引起的肝功能障碍相鉴别，特别是与感染、肝动脉血栓、肝脏中毒等的鉴别。肝穿刺活检可为诊断提供依据。排斥反应诊断成立，可用甲基强的松龙、ALG等冲击疗法。6、急性排斥反应和抗排斥反应的药物应用 7、感染
