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1、外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管PICC专题培训专题培训PICC综述综述一、PICC的概述二、置管前评估三、PICC操作流程静脉治疗的发展历程静脉治疗的发展历程 1628年，William Harvey提出关于血液循环的理论静脉治疗的基础 1656年,英国医师用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内是首例将药物注入血液的行为 1662年，德国医师首次将药物注入人体 1818年,英国医生发现只有人血才能互相替换 1832年,苏格兰医生成功将盐类物质输入人体 1900年,科学家发现人体血液的分型 二十世纪初二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体:葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠 1940年
2、,在美国有了静脉输液护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品 1957年前,使用注射器针头进行静脉输液。57年发明头皮针 1964年,B-D公司发明了第一代静脉留置针 1972年,美国成立INS（静脉输液护理学会）80年代,医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但仅限于手术室、ICU、急诊科使用 90年代,医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液 1999年12月：静脉输液学会在北京成立 2000年以后：PICC、输液港开始应用于临床 操作方便，步骤简单价格低廉不能保留易渗漏患者活动受限 价格低廉操作方便，步骤简单不易渗漏不宜长期留置（3-5d）导管易脱出不能避免药物对外周血管刺激
3、n适用于短期、快速、集中大量 的给液n可用于监测中心静脉压n低值器材n插管操作较为复杂,损伤性n可能发生血气胸，大血管穿孔n感染、堵管的发生率高n导管易脱出n需要频繁更换导管 目前临床上常用的输液方式PICC定义定义 外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）PICC概述概述 美国在20 世纪70 年代临床开始引进PICC 技术，当时PICC 最主要用于小儿和恶性肿瘤患者 20 世纪80 年代后期，P
4、ICC 在成人患者中的应用越来越广泛，用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗PICC种类种类 前端开口式BD公司生产PICC种类种类非安全型（穿刺针）非安全型（穿刺针）第二代三向瓣膜式第二代三向瓣膜式PICC导管导管安全型（穿刺针）安全型（穿刺针）第二代三向瓣膜式第二代三向瓣膜式PICC导管导管第三代第三代增强型三向瓣膜式增强型三向瓣膜式PICC导管导管优点：优点：1、瓣膜装置更灵活、瓣膜装置更灵活,内壁更光滑内壁更光滑,滴速更快滴速更快,可达到可达到180滴滴/分左右。分左右。2、抗拉伸强度更高。、抗拉伸强度更高。3、施乐扣固定。、施乐扣固定。4、引入新观念、引入新观念PICC置管新方法
5、无超声引导下改良后塞丁格穿刺无超声引导下改良后塞丁格穿刺超声引导下改良后塞丁格穿刺超声引导下改良后塞丁格穿刺改良塞丁格穿刺套件20G带鞘带鞘穿刺针穿刺针21G不带鞘不带鞘穿刺针穿刺针带扩张器的置带扩张器的置管鞘管鞘扩皮刀扩皮刀35直型导丝直型导丝为什么要使用为什么要使用PICC?要考虑、要分析要考虑、要分析a.a.治疗时间治疗时间长、短长、短b.b.药物药物PHPH值值酸、碱酸、碱c.c.药物渗透压药物渗透压高、低高、低d.d.输注要求输注要求e.e.日输注量日输注量f.f.药物特性药物特性g.g.血管通道器材的性能血管通道器材的性能h.h.血管条件血管条件反复穿刺所致的静脉损伤严重渗液静脉炎
6、化疗药物渗漏如何做好患者的知情同意如何做好患者的知情同意二、二、PICC 置管前评估置管前评估 作为专科护士的职责 必须具备专业护理的知识和技能，有权开展规定范围内的实践工作，有义务提供安全、优质的静脉输液护理临床医护人员的职责临床医护人员的职责 保证药物和输注液体的安全 选择最佳导管开口位置取决于 输注液体的渗透压 PH 值 化学特性 输液治疗的留置时间及目的根据病情诊断及治疗方案根据病情诊断及治疗方案来评估使用来评估使用PICC静脉输液操作的评估过程静脉输液操作的评估过程 治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估 穿刺工具的选择 执行穿刺者 穿刺部位的准备 输液工具的应用 护理、维护
7、及管理 达到输液治疗的最佳实践治疗方案的评估治疗方案的评估治疗方案的评估治疗方案的评估 输液目的输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 PH值 渗透压 病人评估病人评估 疾病状况 特殊考虑 过敏 护理要求 教育需求疾病状况疾病状况 通常需要中、长期治疗的疾病 骨髓炎 肺炎 心内膜炎 综合症 短肠综合症 艾滋病 癌症 蜂窝组织炎穿刺部位的评估穿刺部位的评估 皮肤 相关组织 上臂的血管解剖及胸腔 血管部位的选择 血管评估 血管部位的测量血管评估及选择血管评估及选择临床考虑 1.病人条件、年龄、诊断、活动度、病人喜好及舒适度 2.治疗种类及周期 3.血管状况、大小、位置、血容量 4.其他组织的位置护
8、士的角色护士的角色 帮助病人做决定 确保安全 病人的代言人 确保治疗的实施通畅 新的输液工具的技术标准已不再以功能为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最小为目的医护人员的评估医护人员的评估 专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测专业要求专业要求 能力及资格 基本要求 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参加过教育项目 资格认证规章及程序必需与建立实践标准一致完整的描述PICC导管的各个方面 适应症 植入 维护 溶栓 个人素质有责任心 选择最适合的导管 保证最好效果 最大程度降低病人和家属的风险结果监测 保证患者安全性及积极的患者最终利益 前后一致的监测导管的完整性 全程跟踪：植入维护
9、取管穿刺部位的准备 无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用穿刺部位的准备 感控的评估 感控的原则 皮肤准备 通用及标准的预防 最大程度的消毒导管置入的评估 六大步 1、评估病人并准备相关工具 2、建立无菌区并选择穿刺部位 3、置管 4、冲管/固定导管 5、确定导管开口位置 6、记录相关程序PICC导管的拔除 去除敷料 取下固定贴模 沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如仍有阻力，照X光并通知医生。在丢弃导管前要测量和观测导管，以确定导管全部已拔出了 局部消毒，覆
10、盖穿刺点输液治疗的最佳实践 程序化操作 减少穿刺次数 减少并发症 减少病人费用 提高病人满意度 减少劳动强度 减少针刺伤PICC操作流程操作流程PICCPICC导管特点导管特点是一条放射显影的导管（使用时是一条放射显影的导管（使用时 可通过放射影像学确认导管及其可通过放射影像学确认导管及其 尖端的位置）。尖端的位置）。导管材料为硅胶，柔软，弹性好。导管材料为硅胶，柔软，弹性好。PICCPICC的型号和长度的型号和长度型号从型号从1.9F1.9F5F5F长度从长度从5050厘米到厘米到6565厘米厘米PICCPICC的常用规格的常用规格 说明说明型号型号容积容积适用人群适用人群 禁止输血禁止输血
11、 1.9F1.9F0.23ml0.23ml新生儿新生儿 禁止输血禁止输血 3F3F0.25ml0.25ml儿童儿童 可输血可输血4F4F0.33ml 0.33ml 儿童成人儿童成人 可输血可输血5F5F0.44ml0.44ml成人成人可以长时间放置在体内，提供长时可以长时间放置在体内，提供长时 间静脉给药的管道间静脉给药的管道避免反复穿刺静脉避免反复穿刺静脉减少药物对外周静脉的刺激减少药物对外周静脉的刺激PICCPICC适应症适应症 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗
12、、大剂量补钾、大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPNTPN等）等）输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）等）23-30 23-30 周的早产儿周的早产儿 (极低体重儿极低体重儿1.5kg)1.5kg)需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者PICCPICC的优点的优点 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉保护外周静脉 相对传统相对传统CVCCVC，减少穿刺危险性，减少穿刺危险性 非手术置管，可由护士操作非手术置管，可由护士操作 长时间留置长时
13、间留置 安全方便，维护简便安全方便，维护简便 利于提高患者生活质量利于提高患者生活质量PICC PICC 与与 CVC CVC 的比较的比较 PICCPICC 外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置感染率低感染率低 (2%)(26%)(26%)短期留置短期留置 急重症、大手术，急重症、大手术，短期留置短期留置PICCPICC的禁忌症的禁忌症1 1、肘部静脉条件太差、肘部静脉条件太差2 2、穿刺部位有感染或损伤、穿刺部位有感染或损伤3 3、乳癌手术后病人的患侧手臂、乳癌手术后病人的患侧手臂4 4、无法配合的病人、无法配合的病人5 5、凝血障碍、免疫抑制者慎
14、用、凝血障碍、免疫抑制者慎用PICCPICC的应用要求的应用要求 肘部血管良好肘部血管良好 穿刺部位无损伤或感染穿刺部位无损伤或感染 健侧手臂健侧手臂 配合的病人配合的病人 严格无菌操作规程严格无菌操作规程 专门培训的医护人员专门培训的医护人员操作流程和步骤操作流程和步骤（一）穿刺前的准备（一）穿刺前的准备1 1、医嘱、医嘱2 2、病人教育：、病人教育：解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望优点优点可能出现的并发症可能出现的并发症其他穿刺工具的选择可能性其他穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项日常护理及注意事项3 3、病人签署知情同意书、病人签署知情同意书4 4、确定治疗方案、确定治疗
15、方案静脉选择静脉选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉（首选）（首选）头静脉头静脉（第三选择）（第三选择）肘正中肘正中（次选）（次选）静脉选择静脉选择-贵要静脉贵要静脉 90%90%的的PICCPICC放置于此放置于此 直、粗，静脉瓣较少直、粗，静脉瓣较少 当手臂与躯干垂直时，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉名静脉，达上腔静脉静脉选择静脉选择-肘正中静脉肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多脉瓣较多 故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认
16、定位。理想情况下，肘正中静脉加理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉无名静脉，达上腔静脉静脉选择静脉选择-头静脉头静脉 前粗后细，且高低起伏。在前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/颈颈静脉静脉。1.1.在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的型号最少管腔的PICCPICC导管穿刺为佳。导管穿刺为佳。2.2.较粗的导管可增加静脉炎较粗的导管可增加静脉炎 或血管阻塞的可能。或血管阻塞的可能。PICC导管导管 穿刺包穿刺包 无菌手套无菌手套 无菌手术衣无菌手术衣 无针正压接头无针正压接头 透明贴膜透明贴膜 消毒剂消毒剂 生理盐水生理盐水 利多
