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1、护理查房(重度子痫前期)病历介绍病历介绍基本情况基本情况：王瑞芳 女 26岁 已婚 山东济宁市 工人 住院号：313873 患者因停经8月余，双下肢肿胀1月，加重1周于07年3月18上午10:38入院。现病史现病史：患者平时月经规律，末次月经06年7月21日，推算预产期07年4月28日，停经40余天出现早孕反应，停经4个月自感胎动至今，患者1月前发现双手双下肢水肿，休息后稍减轻，未给予治疗，进一周加重遂来我院就诊，BP150/100mmHg,尿常规示：蛋白尿（）门诊以“重度子痫前期”收入院，患者自妊娠以来，饮食睡眠可，大小便未见异常。既往史既往史：平素体健，无高血压史，对青霉素过敏。个人史个人
2、史：生于原籍，生活规律，无吸烟史，无饮酒史。月经史月经史：初潮14岁，经期5至6天，周期35天，量中等，无痛经，月经规律，25岁结婚，G2P0，家庭和睦，配偶体健。家族史家族史：父母健在，无遗传病及传染病史。体格检查体格检查：入院时测得T36.1 P80次/分 R20次/分 BP140/100mmHg,双手双下肢重度水肿,腹膨隆,宫高27厘米,腹围101厘米,胎心148次/分,无宫缩,阴道无流血流液。辅助检查辅助检查：院外于2月22日查血常规示；WBC11.18109/L RBC3.741012/L Hb126g/L PLT2.47109/L BG“B”3月3日 B超 BPD8.7CM AF6
3、.3CM 单胎LOA 3月18日 尿常规 WBC（）尿蛋白（)初步诊断初步诊断：(1)34+2周妊娠 G2P0 LOA (2)重度子痫前期入院后:1 妊娠高血压疾病护理常规 一级护理 卧床休息 左侧卧位 低盐高蛋白饮食 2 完善肝肾功能及血脂等相关检查 3 给予硫酸镁,莨菪片解痉,心痛定片降压,地塞米松促进胎儿成熟。4 根据患者病情变化，必要时及时终止妊娠。3月19日查肝肾功能均正常，白蛋白较低（26.1g/L)，血脂升高，故予以白蛋白及氨基酸静滴。3月20日查24小时尿蛋白总量3.65克。3月28 日查尿常规红细胞白细胞计数仍高于正常。目前主要给予解痉降压及对症处理。密切监护母体及胎儿情况，
4、严格记录出入量。妊娠高血压疾病的妊娠高血压疾病的系统知识回顾系统知识回顾病因学说病因学说1 子宫胎盘缺血学说子宫胎盘缺血学说 认为是由于子宫张力增高，影响子宫血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。2 神经内分泌学说神经内分泌学说 认为肾素血管紧张素前列腺素系统平衡失调，妊娠高血压疾病患者对肾素血管紧张素敏感性增高，血管收缩，血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。3 免疫学说 认为妊娠高血压疾病病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应。4 缺钙与妊娠高血压疾病 根据流行病学调查，妊娠高血压疾病的发生可能与缺钙有关，孕期补钙可使妊娠高血压疾病发生率下降。周围小血管阻力增加周围小血管
5、阻力增加 血压增高血压增高全身小动全身小动 脉痉挛脉痉挛 肾小球通透性增加肾小球通透性增加 蛋白尿蛋白尿 肾小动脉及毛肾小动脉及毛 细血管缺氧细血管缺氧 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 水肿水肿 钠重吸收增多钠重吸收增多 主要病理生理变化简示如下主要病理生理变化简示如下：血压大于等于140/90mmHg,妊娠首次出现，于产后12周恢复正常，蛋白尿（），患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。：轻度：妊娠20周以后首次出现血压大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小时或（），可伴有上腹不适，头痛等症状。重度：血压大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24
6、小时或（），持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。分类及临床表现：子痫典型发作过程先表现为：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。：慢性高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿大于等于0.3g/24小时，高血压孕妇20周前蛋白突然增加，血压进一步升高。：血压大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周。诊诊 断断 依依 据据1 病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现2 高血压 血压升高至少出现两次以上，间隔6小时。3 3 蛋白尿 应留取24小时尿作定
7、量检查，也可留取中断尿测定4 4 水肿 孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月，是子痫前期的信号 辅助检查 1 血液检查 2 肝肾功能测定：患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置，重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。3 尿液检查：当尿比重 1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（）时尿蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（）时尿蛋白含量5g/24h。4 眼底检查：重度妊娠高血压疾病时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。5 其他检查处理原则对于轻度妊娠高
8、血压疾病患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。中重度妊娠高血压疾病患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容以及利尿，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。常用治疗药物常用治疗药物1 解痉药物解痉药物 首选硫酸镁。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。该病人用10GS500ml,硫酸镁30ml(7.5g)静滴。2 镇静药物镇静药物 主要有地西泮和冬眠合剂。适当镇静可消除患者的精神紧张，达到降低血压，缓解症状以及预防子痫发作的作用。3 降压药物降压药物 目的是为了延长孕周或改变围生期结局，仅适用于血压过高特别是舒张
9、压过高的患者，舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者可应用降压药物。现常用药物为心痛定。该病人口服心痛定片10mg每日三次，与硫酸镁有协同作用.4 扩容药物扩容药物 扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应严密观察生命体征及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5 利尿药物利尿药物 仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。用药过程中应严密监测患者的水和电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有：呋塞米、甘露醇。6 适时终止妊娠适时终止妊娠 是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施终止妊娠的指征1
10、子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者2 子痫前期患者孕周已超过34周3 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退、胎儿尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5 子痫控制后2h可考虑终止妊娠护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 评价评价 1体液过多，水体液过多，水肿肿:与下腔静脉与下腔静脉受增大子宫压受增大子宫压迫使血液回流迫使血液回流受阻或营养不受阻或营养不良性的低蛋白良性的低蛋白血症有关血症有关 病人一周内水肿病人一周内水肿减轻减轻 1休息与体位：嘱病人多卧休息与体
11、位：嘱病人多卧床休息，下肢抬高，增加床休息，下肢抬高，增加静脉回流静脉回流2饮食护理：低盐高蛋白易饮食护理：低盐高蛋白易消化饮食，告知其重要性，消化饮食，告知其重要性，适当限制液体摄入量适当限制液体摄入量3病情监测：定期测体重，病情监测：定期测体重，记录记录24小时出入量及尿小时出入量及尿蛋白含量蛋白含量4保持床单位整洁，指导病保持床单位整洁，指导病人更换体位，穿宽松的衣人更换体位，穿宽松的衣服，保持皮肤清洁，观察服，保持皮肤清洁，观察水肿部位有无发红、破溃水肿部位有无发红、破溃现象现象病人水肿减病人水肿减轻，皮肤无轻，皮肤无破损，未发破损，未发生压疮。生压疮。2知识缺乏：缺知识缺乏：缺乏本病
12、有关知乏本病有关知识和自我护理识和自我护理知识知识病人入院四天内病人入院四天内了解本病相关知了解本病相关知识识1.疾病的知识指导：解释疾病的知识指导：解释本病病因病程，常见本病病因病程，常见症状，治疗目的方法症状，治疗目的方法及预后，鼓励病人树及预后，鼓励病人树立信心配合治疗立信心配合治疗病人现已了病人现已了解相关自我解相关自我护理知识护理知识 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 评价评价2用药指导：解释本病用药指导：解释本病常见治疗药物用法，常见治疗药物用法，注意事项及不良反注意事项及不良反应应3自我护理指导自我护理指导:指导病指导病人保证足够的营养人保证足够的营养供给，鼓
13、励病人根供给，鼓励病人根据体力调整活动量，据体力调整活动量，避免感染、外伤、避免感染、外伤、寒冷刺激、精神紧寒冷刺激、精神紧张等因素张等因素3.焦虑：担心焦虑：担心胎儿危险有关胎儿危险有关病人住院期间病人住院期间焦虑减轻焦虑减轻1.介绍环境介绍环境2.安慰病人及家属，增安慰病人及家属，增加病人安全感加病人安全感3.在治疗过程中给予病在治疗过程中给予病人适当的信息，使人适当的信息，使其对病情有所了解其对病情有所了解病人住院一病人住院一周后焦虑减周后焦虑减轻轻护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 评价评价 4.加强对胎儿监护，并告知加强对胎儿监护，并告知结果结果5.必要时给予镇静剂
14、必要时给予镇静剂6.合理使用放松技术合理使用放松技术7.保持环境安静，减少感观保持环境安静，减少感观刺激刺激4.有胎儿受有胎儿受伤的危险：伤的危险：与血压过高与血压过高有关有关病人住院期间病人住院期间胎儿未受伤胎儿未受伤1.B超监测胎盘功能及胎儿超监测胎盘功能及胎儿宫内发育情况宫内发育情况2.指导病人左侧卧位吸氧三指导病人左侧卧位吸氧三十分钟十分钟bid.嘱病人减少活动，嘱病人减少活动，多休息多休息3.教会病人自数胎动一小时教会病人自数胎动一小时tid，如发现异常及时汇报如发现异常及时汇报4.遵医嘱正确使用硫酸镁及遵医嘱正确使用硫酸镁及胎儿肺成熟药物胎儿肺成熟药物5.指导病人发现阴道流血，指导
15、病人发现阴道流血，腹痛及时汇报腹痛及时汇报6.保持心情愉快，减少生活保持心情愉快，减少生活压力压力病人入院病人入院期间胎儿期间胎儿未受伤未受伤 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 评价评价5.潜在并发潜在并发症：子痫，症：子痫，与妊高征治与妊高征治疗不及时有疗不及时有关关病人住院期病人住院期间不发生子间不发生子痫痫 1.减少刺激，置患者于单人暗室，减少刺激，置患者于单人暗室，保持绝对安静，适当限制探视保持绝对安静，适当限制探视2.集中操作及治疗，避免干扰集中操作及治疗，避免干扰3.绝对卧床休息，加强生活护理绝对卧床休息，加强生活护理4.积极治疗原发病积极治疗原发病5.先兆子痫
16、设专人护理先兆子痫设专人护理6.低流量吸氧，加强胎儿监护，注低流量吸氧，加强胎儿监护，注意观察有无阴道出血及宫底上升，意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等腹痛等7.密切观察生命体征变化，必要时密切观察生命体征变化，必要时终止妊娠终止妊娠生命体征生命体征平稳，无平稳，无子痫发生子痫发生6.潜在并发潜在并发症：肾功能症：肾功能衰竭、胎盘衰竭、胎盘早期剥离早期剥离病人病情控病人病情控制良好，未制良好，未发生并发症发生并发症1给病人讲解胎盘早期剥离、肾功给病人讲解胎盘早期剥离、肾功能衰竭的早期症状能衰竭的早期症状2密切观察尿量变化，必要时进行密切观察尿量变化，必要时进行肾功能检查肾功能检查3密切观察阴道有无流血流液密切观察阴道有无流血流液4如有不适及时告知医师如有不适及时告知医师生命体征生命体征平稳，无平稳，无任何并发任何并发症发生症发生用药护理用药护理 硫酸镁是目前治疗重症妊娠高血压疾病的首选解痉药物。镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，从而预防和控制子痫的发作，且对宫缩和胎儿均无不良影响。用药方法用药方法 1）肌肉注射。2）静脉用药。毒性反应：毒
