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1、心内科护理查房 1、检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。2、加强冠心病，心力衰竭，心律失常等专业知识的学习。定义 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的一种综合征。按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。衰竭。按症状的有无可分为无
2、症状性心力衰竭和充血性按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。心力衰竭。慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。因素的作用，引起或加重心力衰竭。诱因诱因
3、感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见；感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见；心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常；缓慢性心律失常；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；妊娠与分娩；血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等；水等；其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。病因（1 1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌
4、炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于高压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、
5、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。临床表现 左心衰竭左心衰竭 以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现 呼吸困难：呼吸困难：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进右心衰竭右心衰竭 以体循环淤血为主
6、要表现以体循环淤血为主要表现q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀病例简介病例简介姓名姓名:胡宝泉胡宝泉 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：6767岁岁职业：退休教师职业：退休教师 民族：汉族民族：汉族 文化程度：中专文化程度：中专主诉主诉“间断胸闷、憋气间断胸闷、憋气1010年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1 1周周”入院时间：入院时间：2014-06-06 08:50入院方式：步行入院方式：步行入院诊断：入院诊断：1 1、冠心病、冠心病 缺血性心肌病缺
7、血性心肌病 PTCA+PTCA+支架植入术后状态支架植入术后状态 主动脉瓣狭窄伴关闭不全主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能IVIV级级2 2、肺炎、肺炎3 3、原发性高血压、原发性高血压2 2级级4 4、2 2型糖尿病型糖尿病 婚育史：已婚 育有三子 经济状况：良好 有医保心理状况：焦虑 T T：36 P36 P：103103次次/分分 R R：2424次次/分分 BP90/60mmHgBP90/60mmHg 神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉吸音粗，可闻及湿
8、性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉瓣听诊区可闻及瓣听诊区可闻及3 3级收缩期杂音，双下肢水肿（级收缩期杂音，双下肢水肿（+）。）。入院查体入院查体实验室检查血气分析：全血剩余碱血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L -2.5mmol/L 酸碱度酸碱度7.47 7.47 二氧化碳分压二氧化碳分压 27mmHg 27mmHg 氧分压氧分压 38mmHg38mmHg 血氧饱和度血氧饱和度76%76%钠钠129.8mmol/L 129.8mmol/L 氯氯98.9mmol/L 98.9mmol/L 血糖血糖12.77mmol/L12.77mmol/L、尿酸尿酸584.2 umol/L 584.2 u
9、mol/L 尿素氮尿素氮11.5mmol/L BNP:11.5mmol/L BNP:5000 ng/L5000 ng/L血常规：红细胞血常规：红细胞 4.00 4.0010101212/L /L 白蛋白白蛋白33.1g/L 33.1g/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比78.3%78.3%血红蛋白血红蛋白 119.0g/L 119.0g/L 辅助检查 心电图：窦性心律，心率心电图：窦性心律，心率103次次/分，分，ST-T段改变。段改变。6-6 胸片：胸片：考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查，考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查，必要时行必要时行CT检查，符合心力衰竭。检查，符合心力衰竭。
10、6-10 胸片胸片：1、符合心力衰竭、符合心力衰竭 2、两下肺、两下肺 炎性病变不除外炎性病变不除外 住院期间病情 入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂饮食、氧气吸入饮食、氧气吸入5L/min5L/min、心电监护、记、心电监护、记2424小时出小时出入量、红花黄色素静点活血、单硝入量、红花黄色素静点活血、单硝10vg/10vg/分泵入分泵入扩冠、多巴胺扩冠、多巴胺3vg/kg.min3vg/kg.min泵入强心、升压，托拉泵入强心、升压，托拉塞米塞米20mg20mg静脉注射利尿、西地兰静脉注射利尿、西地兰0.4mg0.4mg静脉注射静脉注射强心、减轻心
11、脏负荷。强心、减轻心脏负荷。住院期间病情变化情况（一）6-6 13：36 患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压106/70mmHg调节氧流量10L/分速尿20mg静脉注射 利尿 减轻心脏负荷 地塞米松5mg静脉注射 解除气道痉挛吗啡3mg静脉注射 镇静 减轻心脏负荷 5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射 强心 0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g 静脉点滴Q12h 解痉 平喘 0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、左氧0.4g静脉点滴 Qd 联合抗炎0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴 解除气道痉挛果糖10g静脉点滴 Qd 营养心肌0.9%氯化钠30
12、ml+氨茶碱20ml 3ml/h静脉泵入 解除气道痉挛 门冬胰岛素8u皮下注射Bid早晚餐前 降糖住院期间病情变化情况（二）患者入院第二天，胸闷憋气症状明显减轻，口唇轻度发绀，仍咳嗽，有黄痰，24小时尿量2550ml。给予拖拉塞米20mg静脉注射 利尿 减轻心脏负荷 0.9氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u雾化吸入Bid 稀释痰液 住院期间病情变化情况（三）患者入院第三天，胸闷、喘憋症状减轻，心率170次/分，心电监护示快速房颤，给予西给予西地兰地兰0.4mg0.4mg静脉注射静脉注射 强心强心 21:41 21:41 速尿20mg静脉注射 利尿 住院期间病情变化情况（四）患者入院第四天，胸闷
13、憋气、咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液白色，心率130次/分，心电监护示快速房颤，24小时尿量3500ml 遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射 利尿 氯化钾注射液2g稀释后 口服 补钾目前病情及治疗情况 评估内容评估内容目前病情及治疗情况目前病情及治疗情况生命体征生命体征T36 P 78次次/分分 R 20次次/分分 BP 110/80mmHg出入量出入量入量入量1200ml 出量出量1900ml饮食饮食糖尿病低盐低脂饮食糖尿病低盐低脂饮食 排便排便今日排成型软便今日排成型软便1次次 睡眠睡眠间断入睡间断入睡6小时小时皮肤情况皮肤情况皮肤无破损皮肤无破损 相关评分相关评分压疮评分压疮评分21分分 跌
14、倒坠床评分跌倒坠床评分11分分 自理能力自理能力 30分分 实验室检查实验室检查酸碱度酸碱度7.49 二氧化碳分压二氧化碳分压 31mmHg 氧分压氧分压 76mmHg 钠钠135.3mmol/L 血糖血糖11.9mmol/L、评估内容评估内容目前病情及治疗情况目前病情及治疗情况药物应用药物应用头孢他啶、左氧联合抗感染头孢他啶、左氧联合抗感染 沐舒坦、喘定沐舒坦、喘定 化痰平喘化痰平喘 红花黄色素红花黄色素 活血活血 果糖果糖 营养心肌营养心肌 门冬胰岛素门冬胰岛素 降糖降糖拜阿司匹林拜阿司匹林0.1gQD 硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mgQD 抗血小板抗血小板 呋呋 塞塞 米米 40
15、mgQD 螺螺 内内 酯酯 20mgQD 利尿利尿倍倍 他他 乐乐 克克 6.25mg Bid 调节心率、调节心率、阿拖伐他汀钙胶囊阿拖伐他汀钙胶囊10mgQN 调脂、调脂、曲曲 美美 他他 嗪嗪 20mgTid 营养心肌营养心肌福辛普利钠片福辛普利钠片 2mgQD 改善心室重塑改善心室重塑地地 高高 辛辛 0.25gmgQD 强心、强心、糜糜 蛋蛋 白白 酶酶 4000u 稀释痰液稀释痰液 根据患者目前病情，提出以下现存护理问题一、气体交换受损气体交换受损 相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 1、保持病室环境安静，舒适
16、，温湿度适宜，限制探视。2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。3、给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折 吸氧管，保证氧气管路通畅。不可自行调节氧流量或擅自停氧。在吃饭喝水时，需要把鼻导管摘下，以免吸入过多液体而引起腹胀。远离明火，勿在室内吸烟。4、控制液体滴速，根据医嘱调节液体滴速30滴/分，告知患者及家属不要自行调节滴速，以免因液速过快而加重心衰。5、应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用。6、给予患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张的心理安慰鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心。7、指导患者限制液体入量，饮食要清淡易消化，限制总热量的摄入，勿饱餐，少量多餐，进食芹菜、菠菜等富含纤维素食物，保持大便通畅。8、注意呼吸状况的监测，以判断药物疗效和病情进展。二、活动无耐力 相关因素 与心排血量下降有关 1、指导患者注意休息。2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。3、给予必要的生活护理
